为进一步深化医保支付方式改革，持续完善长期、慢性病住院医疗费支付管理，不断提高医保精细化管理水平和医保基金使用绩效，切实保障人民群众基本医疗需求，根据《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》（浙医保联发〔2020〕11号）（以下简称《实施细则》）等文件精神，结合我市医保工作实际，经研究，决定印发《杭州市医疗保障局关于进一步优化完善按床日付费管理的通知》（以下简称《通知》），对我市基本医疗保险住院费用按床日付费管理予以进一步优化完善，现将有关情况说明如下。

一、起草背景

我市自2020年1月1日起，在全市范围内全面实施住院费用按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）结合点数付费改革。运行四年来，我市医保基金运行平稳，各项改革措施得到有序推进，改革成效逐步显现。由于DRGs付费根据临床疾病类型、手术操作及并发症、合并症等因素进行分组支付，因此较适用于急性期住院费用的支付。对于长期、慢性病等住院费用则更适合按床日付费管理。

我市积极探索床日付费与DRGs点数付费管理的有机结合，不断探索完善住院医疗费管理措施。2021年，通过区分MDCB （神经系统疾病及功能障碍）和MDCT （精神疾病及功能障碍），提高了部分长期慢性病支付标准。2022年，通过优化AH19（气管切开伴呼吸机支持≥96小时）病组和重症康复长期病例支付政策，进一步提高了重症病例支付标准。但当前，我市按床日付费管理仍不够精细，重症康复覆盖人群范围相对较窄，需进一步优化完善。

二、主要内容

《杭州市医疗保障局关于进一步优化完善按床日付费管理的通知》基本框架包括基本原则、付费分类、不同分类管理规则、付费标准制定、梯度支付管理和工作要求共6个部分。

（一）关于基本原则。对床日付费管理的指导原则进行明确，一是要坚持市级统筹，实现管理全域覆盖。二是要坚持系统思维，实现制度更可持续。三是要坚持分类管理，确保付费更加合理。四是坚持动态调整，确保标准更加科学。

（二）关于付费分类。明确了按照国家医疗保障局DRGs分组方案和技术规范的主要诊断大类（以下简称MDC）分类标准，结合不同疾病临床特点，将床日付费分为：气管切开伴呼吸机支持≥96小时（以下简称AH19）病组类，重症康复类，神经系统疾病及功能障碍（以下简称MDCB）类，精神疾病及功能障碍（以下简称MDCT）类，肌肉、骨骼疾病及功能障碍（以下简称MDCI）类和一般床日付费。同时明确了后续可根据临床诊疗实际和医保管理需要做适当调整。

（三）关于不同分类管理规则。一是根据不同疾病的临床治疗特点和不同治疗阶段医疗资源消耗实际，将MDCB和MDCI类床日付费按照急性期、亚急性期和恢复期进行分期管理，对不同分期设置不同的付费标准。二是根据护理院（护理中心）的机构设置标准和收治病患病情实际，分别设置护理院（护理中心）和其他类型医疗机构MDCT和一般床日的付费标准。MDCT和一般床日费用不予分期管理。

（四）付费标准制定。明确了市医疗保障部门研究制定不同类型床日付费的适用对象、申请条件以及合理的分期标准等具体管理规则，并负责制定主城区的床日付费标准；各区、县（市）医疗保障部门负责制定辖区内床日付费标准并报市医疗保障部门核准。床日付费标准可根据实际床日费用、住院总体费用发生情况等进行动态调整，经市医疗保障部门研究确定后公布执行。

（五）关于梯度支付管理。明确了原则上对连续2个结算年度内，按床日付费住院时间累计超过365天的病例，三级以下医疗机构的相应分类床日付费标准按梯度下降。

（六）关于工作要求。一是要强化统筹协调。明确了各地各单位要进一步加强组织领导和统筹协调工作，在工作推进中出现疑难问题的，由市医疗保障部门牵头，会同各区、县（市）医疗保障部门及时研究确定解决方案，确保床日付费工作顺利实施。二是要严密组织实施。明确了各地医保部门要切实加强对辖区内定点医疗机构床日付费的管理，制定和完善床日付费月度预拨方案，进一步减轻医疗机构资金垫付压力。三是要加强宣传引导。按床日付费是医保支付管理的重要内容之一，参保人员基本医疗保障待遇不受本通知影响。各地各单位要切实加强宣传引导，及时回应社会关切，确保按床日付费工作取得实效，更好地保障参保人员的基本医疗需求。

三、施行时间

自2024年6月1日起施行。

四、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：杭州市医疗保障局

解读人：徐林山

联系电话：0571-89583023