2025年，杭州市医疗保障局深入贯彻落实国家、省医疗保障局相关工作部署，切实加大医保基金监管力度，依法高效处置各类举报。现根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《浙江省医疗保障基金使用监督管理举报处理规程》要求，汇总投诉举报管理系统2025年的举报数据，系统分析举报受理、分类统计、处置办结等情况，深入剖析举报反映的突出问题，为健全监管机制、筑牢医保基金安全防线提供了数据支撑与决策参考。
一、举报受理总体情况
2025年，杭州市医疗保障局共登记投诉举报68件，其中举报67件，占比98.5%，投诉1件，占比1.5%。
二、举报分类统计情况
（一）按举报对象划分
1.定点医疗机构。涉及定点医疗机构60件，占举报总量88.2%，主要涉及虚构医药服务项目、分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费等问题。
2.定点零售药店。涉及定点零售药店4件，占举报总量5.9%，主要集中于定点零售药店及其工作人员串换药品、耗材等问题。
3.参保人员。涉及参保人员3件，占举报总量4.4%，内容包含出借证卡、冒名就医等。
4.其他举报对象。涉及某医药公司试剂问题1件，占举报总量1.5%，已由市场监管部门处理。
（二）按举报渠道划分
1.电话举报。电话举报最为集中，共20件，占举报总量29.4%。
2.网络及平台举报。网站举报14件，占举报总量20.6%。局长信箱10件，占举报总量14.7%。网上信访9件，占举报总量13.2%。
3.信件举报。邮寄举报9件，占举报总量13.2%。来信举报3件，占举报总量4.4%。
4.来人来访举报。来人举报3件，占举报总量4.4%。
（三）按举报对象区域划分
由于市本级定点医药机构数量占全市比例较高，市本级举报量占比也最高，达47件，占举报总量69.1%。此外，萧山区6件，临平区、富阳区各4件，桐庐县3件，临安区2件，淳安县、建德市各1件。
（四）按举报人身份是否公开划分
举报形式以实名举报为主，共51件，占举报总量75%，匿名举报17件，占举报总量25%。实名举报数量超过匿名举报，反映出人民群众的法治意识、责任意识和监督意识的持续提升。
三、举报处理结果统计
全年通过投诉举报线索共追回医保基金173.3万元，行政处罚金额6.6万元，协议处理定点医药机构11家次，行政处罚定点医药机构5家次，行政处罚参保人3人次。发放举报奖励4.67万元，较上年增长45.03%，社会监督作用显著增强。
四、举报反映的突出问题及原因分析
（一）反映的突出问题
1.虚构医药服务等欺诈骗保问题。相关举报线索反映部分定点医疗机构涉嫌存在虚构医药服务项目、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的违规行为；部分定点零售药店涉嫌存在为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的违法违规行为。
2.定点医药机构违规使用医保基金问题。此类问题举报较为集中，主要表现为三类违规情形：一是收费不规范，包括重复收费、分解项目收费、超医保支付标准收费等；二是诊疗行为违规，存在违反临床诊疗规范的过度诊疗、过度检查等情况；三是结算不合规，违规将非医保支付范围内的药品、检查项目、服务设施等纳入医保基金结算。
3.参保人员违规使用医保基金问题。主要涉及两类违规行为：一是医保凭证使用违规，部分参保人员将本人医保凭证转借他人使用，或冒用他人身份信息就医购药；二是报销材料造假，参保人员在发生涉及第三方责任的交通事故等情形时，瞒报第三方赔付信息，违规将应由第三方承担的医疗费用纳入医保基金报销。
（二）问题原因分析
1.逐利侥幸心理作祟。少数定点医药机构受经济利益驱使，在基金使用上存在侥幸心理，通过违规手段套取医保基金。
2.基层监管力量薄弱。基层监管力量不足，传统监管手段难以应对新型骗保行为，对一些隐蔽性强、新形态的违规行为的发现能力仍有待加强。
3.法治宣传力度不足。部分定点医药机构对医保基金使用规定理解不透彻，参保人对医保凭证规范使用、违规后果知晓率不足，导致医保基金被违规使用。
五、下一步工作建议
（一）深化大数据分析运用，提升监管精准效能。依托“智慧医保”监管平台，聚焦投诉举报集中的区域、医药机构等重点对象，开展多维度深度数据分析，精准锁定风险点位，将举报线索密集的机构纳入重点监管名单，实现靶向检查、精准发力。
（二）优化分类处置机制，提高案件办理质效。优化举报线索分类处置流程，对实名举报实行 “优先受理、快速核查、限时反馈”机制，充分保障举报人合法权益，持续激发社会监督积极性。对查实的违法违规行为，强化医保、卫健、市场监管、公安等跨部门协同联动，综合运用协议处理、行政处罚、司法追究等手段形成监管合力，提升案件办理效率与震慑效果。
（三）加大典型案例曝光，强化警示教育成效。精准选取具有代表性的欺诈骗保典型案例，通过官方网站、主流媒体等渠道公开曝光，深入剖析案件成因、违法后果及追责情况，充分发挥“查处一案、警示一片、震慑一方” 的示范效应，对各类医保违法违规行为形成持续高压震慑态势。
（四）拓宽政策宣传广度，构建社会共治格局。围绕投诉举报中反映的热点问题，常态化开展医保“双进双提” 宣传活动，重点解读医疗保障基金使用监督管理条例及配套实施细则、医保个人账户规范使用等群众关注度高的热点政策，提升群众政策知晓率。同时，广泛宣传举报渠道、奖励机制与保护措施，鼓励引导广大群众主动参与医保基金监管，争当守护医保基金安全的“吹哨人”，凝聚社会共治强大合力。
