序号

具体诉求

答复内容

1

医疗机构应当严格把关，对违规刷卡行为承担连带返还责任。

      定点医疗机构作为医保监管的首要关口，结算行为是否规范直接关乎医保基金运行安全。定点医疗机构及其工作人员明知相关医疗费用应当由第三方承担赔付，仍为其办理刷卡结算的行为符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项列明的“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的违法情形。在具体实务操作中，经调查，若认定定点医疗机构在该过程中存在过错的，其应依法承担相应侵权责任。

      后续，我局将进一步要求定点医疗机构严格把关，在接诊外伤就诊人员时如实填报杭州市医保外伤备案表格，应由第三方承担的医疗费用不予纳入医保结算。同时，我局将持续深化医保普法宣传，发布典型案例，明晰第三方侵权赔偿与医保报销边界，引导全社会依法合规使用医保基金，共同守护基金安全。

2

如患者及其家属与第三者的侵权人协商不成的情况下诉至人民法院解决的，人民法院应当通知当地医保部门作为有独立请求权的第三人参与到诉讼中来；同时，医保部门也可通过诉讼的方式向医保受益者主张权利。

      根据《浙江省高级人民法院关于人身损害赔偿项目计算标准的指引》规定，受害人已通过医保核销的医疗费，不应从侵权人应承担的赔偿总额中扣除。同时，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定，在该类案件中，受害人从第三方处获得赔偿后，有法定义务向医保部门退还已支付的医保费用，医保部门亦有权向法院提起诉讼要求返还。但在司法实践中，法院因缺乏明确的程序规范和常态化机制，故通知医保部门参加诉讼的情形较少。今后我局将进一步借助医保基金管理突出问题专项整治联席会议机制，探索建立法院与医保部门的信息通报渠道，共同研究追偿工作中的痛点难点问题。

3

患者直接向保险公司理赔的，医保部门应责令保险公司将赔付总额中医保支付费用返还给医保部门，拒不配合的由保险行业主管部门予以严肃查处。

      《中华人民共和国社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基金先行支付后有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》明确，社会保险经办机构先行支付相关医疗费用后，有关部门确定第三人责任的，应当要求第三人按责任大小偿还相应费用；第三人逾期不偿还的，经办机构可依法向人民法院提起诉讼。商业保险公司属于第三人的，医保经办机构依法有权向其追偿已先行支付的医保基金。保险公司拒不返还已由医保基金先行支付费用的，保险监督管理机构可依据《中华人民共和国保险法》规定作出相关处理。后续，医保部门将与金融监管部门加强信息共享，规范线索移送流程，对拒不配合返还医保基金的保险公司，将相关线索移送地方金融监督管理部门依法依规处置。

4

医保部门可通过检察机关制作检察建议书等方式予以解决。

      在行政监管与行业自律约束之下，若涉案保险公司仍拒不返还医保先行支付基金，造成医保基金流失，损害国家利益与社会公共利益的，医保部门可提请检察机关出具社会治理类检察建议，督促责任单位履职，必要时启动公益诉讼，切实保障医保基金全额追缴到位。