序号

具体诉求

答复内容

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关于深化DRG付费改革

我局深入贯彻落实国家、省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，自2020年1月1日起全面推行DRG支付方式改革，在省内率先实现定点医疗机构住院医疗费用DRG改革全覆盖。2025年1月1日起，所有定点医疗机构均已执行ZJ-DRG分组方案2.0版。据统计，自改革以来，我市住院次均费用持续下降，2024年次均费用（11853.32元）同比下降4.68%，比2019年下降了15.16%，有效引导了医疗机构进一步规范诊疗行为、提升服务质量，为基金长期可持续运行打下了坚实基础。

2

关于创新长护险协同机制

2025年杭州市已全面实施长护险制度，将失能人员的基本生活照料和相关医疗护理纳入保障范围，待遇享受包括机构护理和居家护理。针对失能老人，长护险重点解决其医疗护理需求，而基本医保则在支付范围内继续保障其符合规定的医疗费用，西湖益联保提供住院手术后陪护保障，进一步完善了术后康复阶段的陪护服务，三者有机结合，实现了“基本医保+长护险+西湖益联保”的三险联动互补，有效提高医疗资源利用率，减轻失能老人家庭的经济负担，在保障范围上形成有效衔接，共同构建起覆盖医疗、护理、生活照料的完整保障链条。

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关于动态调整医保目录

国家医保药品目录由国家医保局制定发布，各地均没有权限自行制定目录、增加目录内药品、调整药品的甲乙分类和限定支付范围。根据您的建议，我局将在严格执行国家医保药品目录的基础上，认真做好国家谈判药品、集采药品等医保药品的采购，并充分利用医保大数据的优势，积极开展药品价值分析使用工作，为相关决策提供数据支撑。

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关于升级“城市大脑·智慧医保”平台

2022年2月后，我市统一使用省“智慧医保”平台，该平台由省医保局统一负责维护、修改与运营管理。按照省医保局关于系统管理和数据安全的要求，杭州市医保部门须在省局统一部署下开展系统开发和数据共享工作，根据您的建议，我们将积极向省医保局反映平台建设和数据共享需求，协助省局做好卫健、公安、民政等各类跨部门数据的共享工作，努力构建参保人全生命周期健康画像。

同时，结合我市实际，为积极响应“一人一档、一病一策”的管理需求，针对重点群体形成初步建设方案，我局正有序推进“1库+1档+1中心+N应用”的体系构建，该体系充分运用前期建成的参保缴费、基金收支等8类人员画像成果，聚焦“1+3+N”共富型多层次医疗保障体系目标，推动医保服务精准化、数据治理智能化、协同管理多元化，逐步打造“服务精准覆盖、数据驱动治理、风险主动防控”的数智医保服务模式。

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关于开发多维度骗保识别模型

我局全面依托“智慧医保”信息平台，强化大数据分析、云计算和人工智能技术在基金监管中的应用。通过医保智能监控系统实时筛查异常结算数据，结合云视频监控、人脸识别实名就医等技术手段，对参保人就诊行为、医药机构结算数据及医保医师、药师服务行为进行全流程智能管控，实现违规问题早识别、早预警、早处置。

同时我们还结合模型和大数据分析，可自动筛查并导出涉嫌违规的数据，识别跨地域、跨机构、跨参保人等异常行为，并依据“六级风险评级体系”量化评估、精准画像。利用融合超量购药反欺诈模型、密集刷卡模型、社交组团模型等分析结果，形成重点参保人、药品、机构、团组的360°全景画像，为稽核检查提供精准线索，全面提升医保基金风险防控能力与智能化治理水平。

6

关于建立区县穿透式监管中心

机构改革后，我市医保部门没有设立专门的执法队伍，主城区也没有设立医保分局，医保基金监管总体上面临案多人少、监管力量薄弱、区域协同不足的问题。在此背景下，我们不断加强智慧监管，并在部分区县探索设立穿透式监管中心。如建德市设立了医疗保障反欺诈中心。根据您的建议，我局将积极指导其他区县加强监管机构和监管队伍建设，进一步推动其他区县利用各种力量，强化专职数据分析力量和技术支撑体系，进一步提升基金监管的专业化、智能化水平。

7

关于绘制“医保资源热力图”

我市一直按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）的相关要求，对定点医药机构严把准入关，并推出“医保地图”便民应用，整合全市医保定点医药机构的分布、特色科室、服务时段等信息，实现医保服务“一键查询、精准导航”，让参保群众能够便捷找到适配的医疗资源。近期我市成功获批国家医保定点医药机构资源配置规划试点，下一步也将结合公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划等因素，科学制定定点医药机构资源配置规划，进一步优化医药机构布局，切实匹配参保群众的实际就医购药需求，推动医保资源配置与群众健康需求的精准契合。

8

关于推行“医保信用码”

按照现有规定，医保信用管理制度由国家医疗保障局负责制定，目前这一制度尚未出台相关文件，待国家医疗保障局制定出台后，我市将积极按照上级文件规定予以细化和落实。

关于“先诊疗后付费”工作，市卫生健康委员会同我局已于2019年7月10日正式启动“舒心就医”项目，为医保参保居民根据个人“钱江分”提供门急诊500—5000元不等、住院15000元的信用额度，实现“先诊疗后付费”，患者可在全部就医结束离院时或48小时内一次性完成支付。2023年，“舒心就医”项目被纳入杭州市十件民生实事项目，通过“舒心就医”切实提升了群众就医的便捷性与获得感。

9

关于构建全民监督网络

我局持续深化落实《杭州市区基本医疗保障社会义务监督员管理办法（试行）》，面向社会公开选聘医保义务监督员，聘用了百余名涵盖人大代表、政协委员、行业代表、社会热心人士等不同行业和社区代表，并统一开展政策业务培训，尽快让其熟悉掌握医保政策法规知识。每月组织监督员以明察与暗访相结合的方式，对定点医药机构基金使用情况、服务质量、政策执行等方面进行社会监督，形成公众参与、舆论监督的良好氛围。充分运用基层力量积极发挥网格化监管“无死角、无缝隙、责任到人、监管到位”的最大作用，助推社会监督提质增效。

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关于开通“智慧监督”直报通道

为进一步实现社会监督和技术监督的有效结合，全面提升社会监督的工作积极性和有效性，我局借助“杭州城市大脑”平台，为社会监督人员在移动端开发了社会监督管理程序。系统内汇集定点机构导航、检查清单设置、人员身份亮明、现场情况上传（照片、检查表）等功能，通过设置检查清单、程序派件等技术手段，将原来散乱的社会监督转变为有计划、有组织、有任务、有过程、有结果的检查行为。实现了“位置找得到”“情况看得见”“指令听得着”“任务查得到”的可视化全程实时监督，从而真正发挥社会监督作用，提高监督系统性。