序号

具体诉求

答复内容

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设定统一基数标准。重新调整次均费用指标和人次人头比指标，根据本区域同级同类定点药店医疗费用平均水平研究确定，设定统一基数标准，确保基数的公平性和有效性。

2023年12月，杭州市人民政府办公厅印发《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》（杭政办函〔2023〕77号）（以下简称《办法》），自2024年1月1日起实施。《办法》明确，每年第二季度，根据上年度各定点医药机构的医疗费用决算情况和调节系数提出当年的医疗费用预算总额建议方案，报市联席会议确定后予以下达。调节系数根据上年度医疗费用的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。在下达年度预算指标时，次均费用指标和人次人头比指标根据各定点医药机构上年度指标执行情况结合同级同类定点医药机构的医疗费用水平合理确定。对总体指标有超标的，超标部分在上年指标基础上增加一定幅度，对总体指标有结余的，结余部分在上年实际发生的基础上增加一定幅度。年度内新增的定点医药机构次均费用指标和人次人头比指标由市联席会议参考该机构所在区、县（市）同级同类定点医药机构医疗费用平均水平研究确定。我局严格执行《办法》的规定，科学合理下达预算指标。

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完善动态调整机制。建立定期评估制度，按半年度对药店的医保费用使用情况、服务质量等进行评估，建议按药店规模、服务范围、服务人群，建立总额预付指标基数分类的动态调整机制，根据实际服务需求变化及时调整。以调动药店服务全区居民工作积极性，确保基数与实际需求相匹配。

《办法》规定，定点医药机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据该定点医药机构的实际情况，对其预算额度进行调整：医药机构规模扩大、就诊人数增加的；医药机构发生重组、兼并、破产、歇业的；医药机构被暂停服务协议的；医药机构被取消定点资格终止服务协议的；其他需要调整预算额度的事项。我局严格按照《办法》规定，每月对定点医药机构发生以上的情形进行拨款额度动态调整，同时加强数据监控分析，

建立数据发布常态化机制，定期向定点医药机构公布总额预算管理中的相关指标数据，助力机构进行内部分析，及时规范医疗行为，赋能机构高质量发展，形成协同治理、良性互动的改革氛围。

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强化临床需求导向，提高外配处方便捷性。基于疾病谱的预算分配，结合本地区常见病、慢性病的用药需求，合理分配额度。提高外配处方便捷性，与医疗机构联动，推动“处方外流”政策落地，确保药店承接的处方量与其预付指标匹配。

我局近年来为进一步提高外配处方便捷性，方便老百姓尤其是慢病复诊患者购药采取了一系列措施。一是鼓励医药机构开具慢病长处方。病情稳定慢病患者需长期服用的药品，可开具不超过12周的慢性病长处方。二是积极推进互联网医院复诊开方。复诊患者可以通过“浙江省互联网医院”支付宝小程序线上就诊开方后药店购药。鼓励大型连锁药店旗下门诊部开通互联网诊疗，开方费用不高于1元。目前杭州市已有222家公立机构、5家民营机构共227家医院开通互联网医保功能。三是进一步改善外配处方服务功能。联合市卫健部门在全市社区医院增加外配药品库药品数量和规格。四是进一步完善药店总额预算管理，对医疗机构外配处方中的国谈药品和高值（药品医保支付价格超过1000元）的药品按实结算不纳入药店总额预算等指标考核。同时，市卫生健康委已下发了《关于进一步加强公立医疗机构外配处方管理的通知》（杭卫便函〔2024〕32号），要求各级各类公立医疗机构建立并完善外配处方管理制度和外配处方药物管理目录，将外配处方统一纳入医院药事管理。公立医疗机构所有外配处方统一使用HIS系统或集成至HIS系统开具，按照统一的标准格式打印。同时，各级各类公立医疗机构按照《浙江省医疗保障局办公室转发国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》要求，完成信息系统改造，接入医保电子处方中心，实现电子处方流转，并将有效的外配处方通过医保电子处方中心为参保人提供处方外配服务。下一步，我局将与市卫生健康委、市市场监管局的沟通协调，进一步加强对外配处方管理的相关培训，完善外配处方的开具流程，规范医务人员开具外配处方行为，提高药师对外配处方的审核能力，强化外配处方的合理性和安全性。推动医疗机构、药店和医保部门之间的信息共享，为患者提供更便捷的购药服务。

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进一步加强多方协商与政策透明。医保、卫健、市场监管等部门建立协同工作机制，加强信息共享和联合执法，形成监管合力，共同维护医保基金安全和药店市场秩序。公开测算标准，建立反馈渠道。

为加强部门协同、形成监管合力，我局和卫生健康、市场监管等部门已建立健全协同工作机制，持续强化信息共享与联合执法。一是建立医疗费结算管理联席会议工作机制，成立由市医疗保障局、发改委、财政局、卫健委、市场监管局等部门参加的市基本医疗保险费用结算管理联席会议，负责研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题，在广泛听取定点医疗机构意见建议的基础上，确保预算决算多方研商，规范有序，集体决策；二是我局持续加大对欺诈骗保案件的查处力度，推行“一案多查、联合惩处”机制，引入第三方巡查，定期对定点医药机构开展常态化、规范化日常巡查和重点领域的专项检查，深化智慧监管，全面依托“智慧医保”信息平台，强化大数据分析、云计算和人工智能技术在基金监管中的应用，实现非现场精准监测，并推动社会监督和跨部门结果运用；三是卫生健康部门将处方管理纳入“双随机”抽查，协同打击非法诊疗行为；四是市场监管部门协同开展注销预警、企业信用标签管理和执法联动，配合查处价格违法、商业贿赂等行为。通过多层次、跨部门协同监管，切实维护医保基金安全与药店市场秩序。