一、2025年工作总结

（一）完善制度体系。修订《杭州市基本医疗保障办法》。截至12月底，基本医保参保1203.75万人。

（二）提升多层保障。规划配置200余家定点长护服务机构，3.19万人经评估为重度失能人员，在全省率先开展长期照护师职业技能培训。全市生育津贴待遇支出34.62亿元、覆盖11.67万人次；5月1日起在全省率先实现生育津贴直发个人，直接拨付金额达20.52亿、惠及7.36万人次。支持惠民保发展，2025年度466.43万人投保。

（三）强化基金监管。纵深推进医保基金管理突出问题专项整治和打击欺诈骗保“突击战”，在全国率先以生育津贴违规申领为专项整治“小切口”的好经验好做法。探索利用药品追溯码查处倒卖药品欺诈骗保行为。

（四）深化改革创新。在全国率先开展数智医保示范城建设。承接了医保定点医药机构资源配置规划、基本医保基金即时结算改革、智能监管改革、真实世界医保综合价值评价、医保影像云、医保云HIS等六项试点任务。在全省率先常态化开展医保数据发布。积极开展省医保局公立医疗机构检验试剂等药械组团采购试点。

（五）优化经办服务。建立省市业务融合协同发展工作机制。设立636个医银合作网点、86个医医合作点位和规上企业“便民服务站”，拓展“互联网+医保移动支付”覆盖范围，新增1794台医保刷脸支付服务终端（IOT融合机），升级“医保小智3.0”综合服务平台，推出云药易购等12个应用场景，建成首个医保AI智能体“依保儿”，相关成果推广至15个省份上线应用。

（六）落实党风廉政。积极宣贯党的二十届四中全会精神，认真配合市委巡察，组织开展中层正职交流轮岗。推进清廉医保建设，扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。结对开展“一帮一、一对红”活动，高质量完成国家医保中心委托2项改革调研课题。

二、2026年工作思路

（一）一城数智建设。全面落实数字政府2.0建设相关要求，衔接国家局“十五五”规划，按“1+3+6+N”架构，全力推进全国数智医保示范城建设。上线医保垂域大模型和首批AI智能体，推进医保云HIS和医保影像云试点建设，推出一批具有杭州辨识度的数智医保应用场景。

（二）两项核心任务。一是推进基本医保省级统筹，不断健全多层次医疗保障体系。紧跟全省步调，抓紧抓实“六统一”主要任务，落实“六个一体协同”配套举措。按照要求优化完善“一老一小”和生育待遇政策。加快推进关键领域改革任务。二是深化医保基金管理突出问题专项整治，确保基金运行安全。不断打击欺诈骗保，有效形成典型案件的警示震慑效应。强化智能监管，完善智能监控“两库”建设，深化反欺诈大模型应用，探索药品追溯码大数据监管模型，拓展大数据监管应用场景。推动监管惩戒向个人延伸，深化公权力大数据监管应用，落实医保支付资格管理。全面实施定点医药机构资源配置规划，优化定点医药机构布局。

（三）三项重大试点。一是积极开展真实世界医保综合价值评价试点。有序推进我市承担的“基于真实世界数据的拟新纳入目录的药品与医疗服务综合价值评价研究”任务，构建科学规范的综合价值评价体系，成为创新药高质量发展可信评价点，为国家和省医保目录动态调整提供“杭州实践”支撑。二是积极争取全国长护险智能设备中试实验室落地。整合人工智能与杭州数智科技优势，建设长护险智能设备中试实验室。设置验证场景，系统检验智能设备在真实服务环境下的适用性、有效性与经济性。三是积极承接2026全球脑机接口×医保创新场景大赛。充分发挥杭州数字经济优势，鼓励本地企业、医疗机构和科研院所积极参赛、展示成果。

（四）四项民生实事。一是0—6岁儿童省内门诊同等级医疗机构报销待遇无差别。我市0-6岁参保儿童在省内定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊（含慢性病）费用享受相同的报销比例，且不设起付标准和最高支付限额。二是孕产妇生育服务政策范围内费用全额保障。实现全市参保孕产妇产前检查、住院分娩等政策范围内生育费用“零自付”。三是长护险重度失能（重度失智）人员保障提质增效。推动长期护理保险制度扩面提质，将重度失智人员也纳入长护险保障范围。四是“医保赋能商保”一站式同步结算。2026年底前，实现全市49家三级定点医疗机构“医保+商保”一站式同步结算全覆盖，全年完成15万笔商保同步结算业务。