一、制定背景

医疗保障定点医药机构是与医保经办机构签订服务协议，为参保人员提供基本医疗服务的机构。经过20多年的发展，我市已基本建成遍及城乡、覆盖全体参保人员的定点医药机构服务网络，有效满足了参保人员正常基本医疗服务需求。截至2024年末，我市共有定点医药机构9101家（按分支机构统计，下同），其中，定点医疗机构4986家，定点零售药店4115家，较2022年分别增长了13.11%、22.87%。同期，我市参保人数（含省本级参保人员）由1180.72万人增长到1216.64万人，增长率仅为3.04%。定点医药机构数量庞大、增长过快、结构不合理、分布不均衡、服务不规范等问题日益突出，进一步加大了基金监管压力和运行风险，严重影响了医保基金的使用绩效和安全运行。

为进一步完善医疗保障定点管理制度，提高医疗保障定点服务资源配置效率，更好地满足参保人员基本医疗需要，国家医疗保障局明确要求各地医疗保障部门在综合考虑群众医疗需求、医保基金支撑能力、区域医疗资源规划等因素基础上，合理确定本市定点医药机构资源配置。根据国家和省有关要求，结合本市医保工作实际，我局牵头制定《杭州市医疗保障定点医药机构资源配置规划（2025—2027年）》（以下简称《规划》）。

二、制定依据

（一）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）；

（二）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）；

（三）《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）；

（四）《国家医疗保障局办公室关于开展基本医保定点医药机构资源配置规划试点工作的通知》；

（五）《浙江省医疗保障局等八部门关于印发〈医保基金管理突出问题专项整治工作方案〉的通知》（浙医保联发〔2025〕9号）；

（六）《杭州市医疗卫生服务体系暨医疗机构设置“十四五”规划（杭州市区域卫生“十四五”规划）》。

三、主要内容及举措

我市医疗保障定点医药机构资源规划首期为2025—2027年。到2027年末，基本形成总量适宜、结构合理、布局均衡、动态调整、管理规范的定点医药机构服务体系，总体实现医保定点医药机构资源配置与参保人员基本医疗需求相适应，与医保基金支付能力相匹配，与医保管理服务实际相统一，医保基金支付绩效持续提高，参保人员的权益有效保障。

（一）关于住院定点医疗机构规划。住院医疗机构实行全市统一规划，按照国家医疗保障局基本医保定点医药机构资源配置规划测算口径，全市医保定点住院床位总量按每1000名参保人员配置8.5张确定，同时，结合参保人员分布和医疗服务需求，合理规划不同级别医疗机构床位的比例结构，其中三级、二级和其他等级定点医疗机构规划床位数按6∶2∶2配置。

（二）关于门诊类定点医疗机构和定点零售药店规划。按照构建“15分钟医保服务圈”要求，基于合理布局、方便群众原则，综合考虑定点医药机构服务覆盖范围、实际服务人数、异地人员来杭就医情况等因素确定全市及区域规划数量。其中，门诊类定点医疗机构以服务人数为主要参考依据，全市规划总量以每家医疗机构平均服务4800名参保人员确定，各区域规划总量以全市规划总量与区域参保人数占全市参保人数比例的乘积确定。定点零售药店规划数量以服务半径800米范围为主要参考依据，各区域规划总量按区、县（市）人口密度划分，人口密集区域在服务半径范围内按3家定点零售药店确定，其他区域按2家确定。

（三）关于规划实施后新增定点的处理。全市现有定点医药机构数量超过本规划总量的，原则上不再新增定点医药机构。对于实际床位数已超出规划总量，但住院定点医疗机构资源需求缺口较大的区、县（市），经所在地人民政府同意后，可将符合条件的住院医疗机构按规定择优纳入定点管理；对于门诊类定点医疗机构或定点零售药店数量少于规划数量的区域，或已超过规划数量但机构分布不均衡的区域，可根据全市或区域内同类型定点医药机构退出医保协议管理的数量确定相应区域内的定点医药机构准入数量，并按规定将符合条件的医药机构择优纳入定点管理。

（四）关于其他特殊情形的处理。明确列入我省、市重点建设项目范围的医疗机构，承担公共卫生服务职能的基层卫生服务机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室）、安宁疗护中心以及养老机构内部设置的医疗机构等，不受规划限制。收到市级及以上医保部门基金运行预警函的，除国家、省、市另有要求外，原则上不再新增定点医药机构。

四、适用对象

杭州市行政区域范围内的医疗机构和零售药店。

五、关键词解释

门诊类定点医疗机构：不含有住院功能的定点医疗机构。

六、注意事项

（一）本规划自2025年12月1日起施行。规划实施过程中，国家和省有新规定的，从其规定。

（二）对本规划正式实施前已取得医疗机构执业许可证、诊所备案凭证或中医诊所备案凭证的医疗机构，以及已取得药品经营许可证的零售药店，设置医保定点申请过渡期至2026年12月31日。上述医药机构在过渡期内提出医保定点申请，且符合医保定点准入条件的，可按规定流程纳入医保定点管理。过渡期结束后，自2027年1月1日起，医保定点准入管理严格按照本规划执行。

七、解读机关、解读人及政策咨询电话

解读机关：杭州市医疗保障局

解读人：黄蕾

政策咨询电话：0571-89583027