2024年，在市委、市政府正确领导和上级医保部门大力指导下，全市医疗保障系统以奋进“深化改革、强基固本”主题年为牵引，以“让看病更便宜、让共富更可及、让就医更方便、让基金更安全”为抓手，全力推动医保事业高质量发展。

一、2024年工作总结

（一）聚焦“多层次+共富型”推动制度建设再完善。全面做实基本医保市级统筹，户籍人口参保率99.69%，基金运行平稳。建立全市域长期护理保险制度，实现基本医保参保人群全覆盖。做实困难家庭医疗费用负担封顶制，创设并筹集病贫无忧暖心基金，为1046户困难家庭减轻医疗费用负担694.04万元。支持惠民型商业补充医疗保险发展，首次推出“浙里惠民保·西湖益联保”普通型和升级型两类产品，更好满足差异化需求，目前投保人数超460万人。

（二）聚焦“高质量+可持续”推动医药改革再突破。深化医保支付方式改革，DRG基金预算执行率达99.89%。按照全省统一部署，落实12项辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，优化调整100项医疗服务项目，配合推进全省医疗服务价格综合改革试点工作。常态化做好国家和省药械集采落地实施，落地执行18批共542个品种药品、15批共25类医用耗材中选结果。有序调整64个中药饮片品种、102个中药配方颗粒品种和53个医院自制制剂品种的医保支付限额（标准），积极支持中医药事业传承创新发展。

（三）聚焦“常态化+长效化”推动基金监管再深入。强化医疗费用智能审核，健全安全体检综合巡查监管机制，建设医保反欺诈大数据应用监管试点，推进追溯码信息采集试点，开展综合巡查、主体自查、日常核查、集中联查、飞行检查、智慧测查、机构协查和社会督查等“八查行动”，重拳打击欺诈骗保。全年现场稽查两定机构8909家次，协议处理定点医药机构812家次，处理医保医师30人次；移送公安机关34起，查办了一批大案要案。

（四）聚焦“增值化+全流程”推动经办服务再提升。持续优化“15分钟医保服务圈”，扩大“医银合作”“医医合作”覆盖面，升级“医保小智2.0”智能综合服务平台。深化医保领域“高效办成一件事”，上线“浙里云药房”“智能寻药一键通”“刷脸就医”“医保地图”等特色应用。两个项目在全国智慧医保大赛中获二等奖。省内异地结算定点医院开通率100%，跨省异地就医住院直接结算率86.84%。建设高质量宣传服务体系，形成“医保+传媒服务”宣办一体传播矩阵。

（五）聚焦“行动派+实干家”推动组织建设再夯实。深入学习宣传贯彻党的二十届三中全会精神，抓紧抓实党纪学习教育。深入开展“五进五看”“志愿服务”“生物医药企业走访”等专题服务活动和各类志愿服务活动，加强干部政治淬炼、交流锻炼和业务训练。深化清廉医保建设，对五方面突出问题和两项群众身边不正之风和腐败问题开展集中整治。加强年轻干部选育管用，协助省局成功承办全国首届医保经办比武总决赛，并取得团体总分和个人积分双第一。自觉接受人大、政协和社会各界监督，通过市人大常委会医保专项监督联组审议。

二、2025年工作思路

2025年，杭州市医疗保障工作将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于医保工作重要指示批示精神和考察浙江重要讲话精神，全面落实党的二十届三中全会精神和全国、全省医疗保障工作会议部署，以建设“数智医保示范城”为牵引，加快构建“1+3+N”共富型多层次医疗保障体系，推进医保支付方式和医疗服务价格改革，迭代升级“高效办成一件事”，确保医保基金安全运行，大力弘扬“六干”作风、坚定做好“六篇”文章，奋力提升杭州医保工作的全国首位度和全市贡献度。

（一）严打欺诈骗保，坚决守护医保基金安全。深入开展医保基金管理突出问题专项整治和生育津贴公权力大数据监管，深化基金安全体检综合巡查，常态化开展定点医药机构自纠自查，全面落实专项飞检、持续加强智能监管，完善跨部门协同联动长效机制，强化行刑衔接、刑纪衔接，狠抓严打欺诈骗保行为。加强定点医药机构协议管理，综合考虑就医购药需求、基金支付能力和区域医疗卫生资源分布情况，探索开展定点医药机构资源配置规划，促进医药资源配置优胜劣汰、进出有序。畅通举报投诉渠道，健全线索受理体系，落实举报奖励制度，扎实开展医保基金监管宣传月活动，营造维护医保基金安全良好氛围。

（二）突出共同富裕，持续提升保障内涵质量。修订《杭州市基本医疗保障办法》，深挖新业态、灵活就业人员参保潜力，做好医疗救助对象信息共享和困难群众就医管理服务。全市域高质量推进长期护理保险制度实施，加强护理服务机构和人员管理培训。指导优化“浙里惠民保·西湖益联保”，探索多类型商业健康保险发展杭州模式。持续强化医保基金使用全流程管理，常态化开展医保基金预警和风险评估，坚决防范医保基金当期赤字、累计赤字。

（三）加强协同改革，赋能医药健康产业发展。持续推进医保支付方式和医疗服务价格改革，常态化做好药品和医用耗材集中带量采购相关工作。按照国家和省统一部署，积极推动医保“即时结算、直接结算、同步结算”落地实施，落实医保基金预付制度，严格执行医保结算清算相关政策，加快资金周转、缓解垫资压力。落实中医药综合改革支持激励措施，健全完善中药饮片、中药配方颗粒和医院制剂医保支付标准管理机制。加强对生物医药企业的支持指导，助力生物医药企业高质量发展。持续开展定点零售药店医保药品比价工作，促进药品价格规范治理、维护医药价格秩序。

（四）坚持创新引领，建设数智医保示范城。迭代升级医保小智3.0智能综合服务平台，落实2025年医保领域“高效办成一件事”和“全省通办”事项，加快实现7×24小时线上服务。推进“医保单元”规范化建设，深化“医银、医医、医企、医村（社）+”服务，动态更新“医保地图”，持续优化“15分钟医保服务圈”。推广医保就医刷脸（码）付，优化“智能寻药”应用，推进“浙里云药房”扩容提质，拓展“互联网+”医疗服务医保支付服务范围，建设“数智账户通”，启用“医保钱包”，拓展跨省异地就医服务范围，持续优化医保“一站式”结算服务。以全国统一的医保信息平台和医保大数据为基础，做实做好“一人一档”“一药一码”“一单一清分”“一票一核验”等“四个一”工程，对数据产生、传输、储存、使用、共享、销毁等实行全周期安全管理，强化敏感信息数据分布及流动状态监测，提升安全防御和应急响应能力。

（五）弘扬“六干”作风，锻造杭州医保铁军。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，深入贯彻中央八项规定精神学习教育，开展党纪学习教育深化季、党员干部“五进五看”走访调研、青年干部“揭榜挂帅”等系列活动，持续强化医保队伍思想淬炼、政治历练、业务训练和实践锻炼。以“红色领杭·双建争先”工程为抓手，加快打造“四强”党支部，深化“一支部一品牌”建设，推动形成杭州医保系统党建品牌矩阵，促进党建优势转化为医保工作效能。大力弘扬“六干”作风，树立实干实绩实效导向，加强优秀干部选育管用，持续激发医保队伍内生动力。深入实施清廉医保单元建设，大力深化整治群众身边不正之风和腐败问题，一体推进医保系统不敢腐、不能腐、不想腐。