2024年，杭州市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，笃学践行党的二十届三中全会精神和习近平法治思想，紧扣“深化改革、强基固本”主题主线，锚定高质量创建全国法治政府示范市目标，实现医疗保障领域法治政府建设提档升级，现将开展法治政府建设情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和突出成效

（一）优化制度供给，兜牢共同富裕民生保障底线。制定出台我市长期护理保险“1+X”制度政策体系，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供保障，切实减轻失能家庭经济性和事务性负担。指导区、县（市）全面落实困难家庭医疗费用负担封顶制，我市困难群众医疗费用综合保障率达89.61%。进一步发挥医保支付杠杆作用，促进基层医疗卫生高质量发展，将符合条件的长期、慢性病住院医疗费用纳入床日付费管理，切实保障人民群众基本医疗需求。开展药械集中带量采购，累计减少参保人员医疗费用支出超40亿元。

（二）强化服务理念，推动医保服务增值化改革。持续健全医保经办服务体系，拓展“医银合作”“医医合作”覆盖面，夯实“15分钟医保服务圈”。深化医保领域“高效办成一件事”，累计办理新生儿“出生即参保”2.06万件、职工退休“省心联办”2.61万件、生育津贴“省心办”6.97万笔。“智能寻药一键通”“医保地图”累计使用量超过11万次，2024年有449家机构开通“刷脸就医”功能，布设医保刷脸服务终端786台，全市69家定点零售药店开通“浙里云药房”网上购药服务，显著提升群众就医购药便利度。巩固跨省异地就医直接结算，截至12月底，全市开通异地就医直接结算医疗机构1763家，药店3936家，跨省异地就医住院直接结算率达87.30%。

（三）强化监管力度，全力守护医保基金安全运行。一是实施智能监管。强化智能审核，累计上线36.35万条明细审核规则，剔除不合理医疗费用1.23亿元。推进医保反欺诈大数据应用监管试点建设，精准打击药品倒卖回流、套取医保基金、重复及虚假报销等欺诈骗保行为。二是加强综合监管。健全市级安全体检综合巡查监管机制，聚力开展综合巡查、主体自查、日常核查、集中联查、飞行检查、智慧测查、机构协查和社会督查等“八查行动”。全年协议处理定点医药机构812家次、解除医保服务协议52家次、处理医保医师30人次，行政处罚152件、罚款2245.72万元，追回医保基金2.53亿元，移送公安部门34起。三是凝聚监管合力。发挥打击骗取医保基金违法犯罪工作联席会议作用，加强部门协作，特别是与市公安局协作配合，提升案件查办质效。杭州医保基金监管工作经验在全国会议作典型交流。

（四）强化制约监督，确保行政执法权力规范运行。一是高质量完成提案议案。办理人大代表建议、政协委员提案39件，代表评价满意率均达到100%。配合落实省市区三级人大常委会医保专项监督，相关工作得到省、市人大常委会领导充分肯定。二是严把法制审核关。对39件重大行政处罚案件、56件行政合同进行法制审核。充分发挥法律顾问参与行政决策，全年提供专业咨询服务223次，出具法律文书108份，参与现场服务13次。发挥公职律师作用，局系统已配备公职律师3名。三是规范行政文件管理。全年制定行政规范性文件8件（其中2件代市政府办公厅拟稿），对施行满一年的3件行政规范性文件进行后评估，配合开展市政府及市政府办公厅行政规范性文件专项清理。落实反垄断和公平竞争领域文件要求，对39件涉及经营者经营活动的招标文件、一般文件、规范性文件完成公平竞争审查。四是规范行政权力运行，制定行政检查裁量权基准实施办法。

（五）强化矛盾解纷，解决参保群众急难愁盼问题。一是主动公开信息。2024年，在杭州市人民政府门户网站主动公开各类信息89条，收到依申请公开18件，均已按期完成办理。二是做好源头减量。开展局领导现场接听“12345”热线活动，加强局系统信访工作培训，提高干部信访处置能力；接入全省医保12393咨询平台，升级“医保小智2.0”智能综合服务平台，有效提升答复响应度和准确度，“医保小智2.0”智能综合服务平台和医保大数据模型智能服务应用解决方案获全国智慧医保大赛二等奖。多措并举下，医保信访量较去年下降17%。三是妥善化解争议。加强与信访、司法部门的协调、配合与联动，2024年我局被诉行政复议5件，均已结案，其中3件调解成功撤案，2件胜诉；被诉行政诉讼案件3件，均已结案，其中1件申请人主动撤诉，无败诉案件。

（六）强化宣传教育，不断提升干部职工法治素养。一是落实干部学法。落实领导干部和国家工作人员学法用法考试，利用“医保大讲堂”等平台开展党纪党规、行政执法、营商环境、医疗保障等相关法律法规及政策培训宣讲，促使广大干部职工做到真心尊法、自觉守法、严谨用法。二是落实普法宣传。抓好医保政策宣传和舆论引导，杭州医保高质量宣传服务体系建设经验在全省推广。组织开展宪法宣传周活动，局领导带领新任职处级干部依法宣誓并进行集体廉政谈话。三是落实专项普法。制定基金监管集中宣传月活动方案，在浙江日报开设基金监管专栏，在全市范围内组织开展打击欺诈骗保宣传画征集活动，公开曝光欺诈骗保典型案例，制作访谈节目3期，开展培训、政策咨询38场，覆盖11000余人次，曝光典型案例88个，促进形成自律自觉知法守法的社会氛围。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

我局党政主要负责人积极履行法治建设组织者、推动者和实践者的职责，严格落实《杭州市直部门党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责清单（2024年修订）》、个性任务清单以及党政主要负责人向市人大常委会报告依法履职情况制度。全面贯彻习近平法治思想，将习近平总书记重要讲话与指示批示精神、党内法规制度以及上级重要会议精神等作为“第一议题”学习内容，做到第一时间传达、研究部署、推动落实，理论学习中心组学习12次。制定《杭州市医疗保障局2024年法治政府建设工作要点》，明确法治建设目标和任务，细化责任，推动法治政府建设与业务工作同部署、同推进、同督促。局党组会议听取法治建设工作情况汇报3次，研究法治工作17次。按规定落实法治政府建设年度报告和行政执法统计年度公开制度。

三、推进法治政府建设存在的不足

（一）医保管理水平有待进一步提高。对医养结合、安宁疗护等方面的医疗保障管理办法相对简单，医保支付管理制度尚需完善；医保基金监管形势依然严峻，跨部门问题线索筛查能力、检查取证能力等方面仍存在不足，规范定点医药机构医疗、售药行为，维护医保基金安全方面的管理手段有待进一步加强。

（二）普法宣传有待进一步提升。普法宣传教育的形式、措施和方法需要持续创新，宣传的精准性、针对性有待加强，普法宣传的质量和效果需要进一步提升。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

（一）持续完善多层次保障体系。推进长期护理保险制度落地实施，适时修订杭州市基本医疗保障办法，优化防范因病致贫返贫长效机制运行机制，鼓励支持“西湖益联保”等商业健康保险的发展，促进多层次保障机制更加公平、更可持续。

（二）持续加强医保基金监管。按照上级要求深化支付方式改革，推动数据挖掘模型应用与实践。加强对定点医药机构的服务与管理，提升医保基金使用绩效。始终保持基金监管高压态势，强化行刑行纪衔接，严厉打击欺诈骗保行为，持续深入开展“八查行动”，以重点整治突破难点问题，以部门协同强化治理成效，以技术赋能提升监管精度，坚决守好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

（三）持续优化医保公共服务。聚焦医保领域“高效办成一件事”重点清单任务，梳理从出生、求学、就业、生育、失业、退休、死亡的全生命周期服务流程，进一步推进政务服务综合赋能“一类事”场景应用，推动“高效办成一件事”，通过数据共享与系统自动推送相结合的方式，探索更多业务“免申即办”。

（四）持续强化医保普法宣传。进一步完善医保领域普法宣传教育机制，促进普法工作与业务工作的良性互动；利用医保宣传融媒体矩阵，多渠道、多形式开展医保政策和法律法规常态化宣传教育；向社会招募医保监督员、医保体验官队伍，壮大医疗保障普法宣传力量，不断提高普法宣传教育效果。