孔建平代表：

您在市十四届人大四次会议上提出的《关于优化孕产妇生育过程中医保支付方式的建议》（建德17号）收悉。我局对您的建议高度重视，经研究，现答复如下：

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。2020年起，我局按照《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》(浙医保联发〔2020〕11号)（以下简称《实施细则》）要求，全面实施住院费用DRGs点数付费工作。

一、关于DRG付费

DRG是根据疾病诊断、治疗手段和病人特征，将每个住院病例对应分入不同的诊断相关组，使复杂的医疗行为可比较、可评价。DRG付费与传统单病种付费相比，能够明显扩大覆盖的病种范围，提升管理精细度，并有效控制基金风险。DRG改革在引导医保、医疗、医药协同发展方面迈出了关键一步，有助于引导医疗机构提高病案质量，加强临床路径管理。

二、关于DRG考核

当前医保部门对于医疗机构的评价是全面、多维度的。浙江省医疗保障局于2021年制定了《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》，在2023年做了修订，出台《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》。评价主要分为日常评价和年度评价，日常评价主要通过分析结算和病案信息，对医疗机构“分解住院”“高套点数”等违规医疗行为进行监管，年度评价通过对组织管理和制度建设、数据质量和目录管理、服务能力、行为规范、质量管理、资源使用效率以及DRG费用控制等方面建立评价体系，建立质量保证金、违约罚则和点数激励制度。但在实际工作中，部分医疗机构管理较为粗放，简单的将病种平均费用当做最高“限额”，影响了医务人员的临床诊疗行为和参保人医疗保障权益，违背了评价目标，也不利于医疗机构的长期可持续发展。

三、关于孕产妇生育相关的DRG分组

浙江省按照要求执行全国统一的核心DRG分组（ADRG），我市执行全省统一的DRG分组（即ZJ-DRG），其中孕产妇生育过程相关疾病分入3个ADRG，分别为OB1剖宫产术、OC1阴道分娩伴手术操作、OR1阴道分娩。为进一步解决医疗资源消耗与DRG支付标准不匹配的情况，2021年11月，根据医疗机构的建议及数据测算结果，在我局建议下，省医疗保障局已对ZJ-DRG1.0版中涉及阴道分娩相关的DRG细分组进行细化增加了阴道无痛分娩相关的分组OC19（阴道分娩伴手术操作，伴无痛）、OR19（阴道分娩，伴无痛）。

四、关于DRG费用清算

根据《实施细则》规定，病人住院期间发生的医疗费用明细（含自费、外购的医用耗材及药品），应按规定及时上传到医保经办机构。超标床位费、其他非医药费用（伙食费、躺椅费等）及经医保经办部门核准的除外费用不纳入住院总费用。目前，我市除超标床位费、躺椅费外，所有住院医疗费用均纳入DRG付费管理，防止医疗机构将医疗费用转嫁给患者。我市已建立特病单议和“结余留用、超支分担”的责任共担机制。对于虽因病施治但费用过高或无法分入已有DRG的病例实施特病单议。住院医保基金年度决算出现结余或超支的，由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。2022年度DRG年终清算，纳入生育过程相关ADRG（包括OB1、OC1、OR1）的病例合计结余2747.76万元。

下一步，我局将按照国家和浙江省《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，及时向上级医保部门反馈相关建议，并按照上级部门部署要求适时修订完善《实施细则》，完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立相关改革的协同推进机制。突出病组、权重和系数三个核心要素，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重更加体现医务人员劳务价值，也更好地体现医疗保障基金的使用绩效。

感谢您对我市医疗保障工作的理解和支持。

联系人：杨军

联系电话：0571-89583109