高卉代表：

您在市十四届人大三次会议上提出的《关于加快医保结算系统改造提升的建议》（淳安19号）收悉。对您提出的建议，我们深表感谢。经我局主办，市数据局会办，现答复如下。

近年来，我局一致努力推进医保领域中的数字化改革及信息化建设工作。

一、完善医保基础数据、整合各部门底层数据

我局在2019年完成了大杭州范围内的医疗保障数据的市级集中，建立了全市统一的医疗保障基础数据库。形成了人员基础信息、单位基础信息、人员参保信息、人员缴费信息、人员待遇备案信息、人员待遇基金费用信息、人员待遇项目明细信息、人员待遇医疗辅助信息等8大类条块化信息基础平台，为数据的多部门共享打下了基础。我局在与外部门的数据沟通中，重点从便捷参保人员，加强医保监管等切口入手做好与民政困难人群信息，残联残疾人信息，卫生电子病历信息，市场监管处罚信息等的双向沟通。

二、积极推进智能客服、打造参保办事直通车

我局为加强医保信息对参保人员的触达，在2021年建设了“医保小智”智能客服应用服务，通过语音文字等多方式，运用AI技术的加持，更好地让参保人员了解医保政策，熟悉医保各项业务的办理过程方式。同时我局积极配合做好政务2.0的改造工作，将医保9大类18项办事事项实现网上办理，掌上办理。减少办事事项的材料提交量，通过数据共享，将基础化的个人身份数据等通过公安共享从而便捷参保人员办理。通过出生一件事、救助一件事、参保一件事、离职一件事等一件事的系统处理，将同一类事情中的不同办事事项进行整合进一步便捷参保人员对有关事项的触达。

三、积极开拓异地就医，保障参保人员便捷就医

杭州市自2010年起就逐步探索开展了异地就医直接结算工作，不仅方便了长住外地和转外就医人员的医疗费结算，也有效减轻了参保人员异地就医购药的资金垫付压力，越来越多的参保人员已享受到这项政策带来的便利。接入浙江省“智慧医保”平台后，基于省、国家医保平台的整合，我局积极配合优化相关异地就医医保结算方式。目前，长住外地或转外就医的参保人员在办理跨省异地就医备案手续后，可在备案的就医地已开通跨省异地直接结算的定点医疗机构直接结算医疗费；参保人员临时外出跨省异地就医时，发生的医疗费由个人先自理20%后在就医地已开通跨省异地直接结算的定点医疗机构直接结算，无需个人全额垫付后再至参保地医保经办机构申请报销。

四、深度应用数据模型、扎好医保安全防护网

医保基金是群众的保命钱，合理有效地使用医保基金，打击医保基金违规违法现象，是医保部门应用的责任。我局在数字化改革的加持下，通过建立大数据模式的方式，实现对医保基金违规违法现象的精准定位和打击。一是建立了生物采集信息和医保待遇享受相结合的机制，利用生物信息比对的技术，确保了真实人员享受医保待遇。您在建议中提到的“人脸识别”，我局目前通过外挂在医保结算系统外的方式应用在结算实名制校验上。二是完善了医保智能审核系统，先后建立了7万多条智能审核规则，从具体医疗行为这一微观层面，解剖医药机构的服务行为，发现其中的违规现象，及时拒付有关费用，近年来，我局通过智能审核对医保基金的拒付率保持在3‰左右。三是通过建立医保大数据模式，发现就医人员和就医机构的内在联系，从宏观上把控医保基金的合理使用，对有违规苗头的参保人员，及时发送短信进行提醒。通过深度应用大数据模型，我局对医保违规违法现象做到了早发现，早提醒，早制止，极大地提升了医保监管的效率，更好地扎紧了医保基金的安全防护网。

五、稳妥推进智慧医保、打通医保数字大通道

浙江省医疗保障局从2020年开始推进全省“智慧医保”建设，推动医疗保障系统数据的全省集中。我市从2022年起正式接入浙江省“智慧医保”系统，为接入该系统，我局对原有数据做了进一步梳理，以适配省系统的数据格式要求。对相关业务流程和规则做了进一步的优化调整，以适用医保省统的要求。在省“智慧医保”系统上线后，我省以该系统为基础，整合医疗保障数据中台，以中台服务为核心，建立统一的门户入口，统一的经办体系，统一的监管流程和模型，更好地完成我省医疗保障数字化改革。当然接入省“智慧医保”系统对我市原有较为成熟的医保信息化系统造成了一定的冲击，数据获取的便利度不如自有系统时期，但我局也将本着从零开始，二次创业的精神积极配合省医疗保障局推进相关医保信息化建设工作。

针对您提出的建议，我们也积极配合省局完善医保电子凭证改造，早日实现直接刷脸结算。我局下一步也将会同有关部门做好以下三方面的工作。

一是加强对医保电子凭证的宣传工作。特别是针对老年人和幼儿通过亲情账户形式开通医保电子凭证的宣传，进一步提升该人群对电子凭证的知晓度和使用便利性。

二是以浙江省“智慧医保”系统为基础，通过省市两级数据管理部门为中枢，做好医保相关数据的共享。目前医保信息系统已经实现以国家系统为基础的省统，基础数据和基本结算等功能的实现和修改权限均已上收省医疗保障局，我局将及时向省医疗保障局提出相关业务需求，由省医疗保障局协调有关部门获取数据，积极向省局建议开展刷脸结算。

三是会同淳安县医疗保障局进一步做好偏远乡镇医保服务工作。淳安地处我市西南，部分乡镇处于高海拔地区，存在享受医保公共服务不便捷的现实困难。我局将指导淳安县医疗保障局利用“医保小智”等科技手段，进一步提升偏远山区的医保公共服务水平。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持，欢迎再提宝贵意见和建议。

联系人：叶志钿 基金监管处

联系电话：0571-89583032

杭州市医疗保障局

2023年4月23日