为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》和省市相关文件规定，结合本市实际，制定本办法，现将有关情况说明如下。

一、修订背景

本次对《暂行办法》进行修订主要考虑以下两方面因素：

一是国家和省关于深化医保支付方式改革的要求。近年来，国家和省陆续出台了新的医疗保障政策和工作要求，特别是2019年我省出台实施基本医疗保险住院费用DRGs点数付费政策，明确对定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施DRGs结合点数付费。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件也明确提出，要建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革。

二是我市医保费用结算管理工作实际需要。《暂行办法》实施以来，作为政策依据之一的我市基本医疗保障政策已进行多次修订完善，尤其是2022年我市全面实现基本医疗保障市级统筹，全市范围内实行统一的医疗保障办法，也有必要对全市基本医疗保障费用结算管理办法继续修订，以实现全市范围医疗费用规范、科学、高效结算管理，确保各项政策的统一，为下一步实现省域范围内医保政策的统一打好基础。同时，自2010年1月1日实施医保支付方式改革以来，根据我市医疗费用结算管理工作实际，医疗费用结算管理联席会议成员单位通过共同研商的方式已对相关医疗费用结算管理内容进行优化完善，一些成熟的做法需要通过政策修订的方式予以规范和明确。

二、主要内容

《办法》包括总则、管理原则、预算指标下达、日常费用拨付、年度费用决算、年度费用清算和其他等7部分内容。

（一）总则。对《办法》的适用范围进行明确，适用于本市医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与市域范围内定点医药机构之间的基本医疗保险费用结算，增加了参保人员基本医疗保障待遇不受本办法调整的内容。明确费用范围是指职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医药机构发生的门诊医疗费用〔包括普通门诊医疗费用、特殊病种（规定病种）门诊医疗费用和药店购药费用〕，住院医疗费用，家庭病床等其他医疗费用。同时明确了工作机制，建立市基本医疗保险费用结算管理联席会议制度，研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题。

（二）管理原则。住院医疗费用按上级医保部门统一部署全面开展DRGs点数付费管理。由于上级医保部门尚未制定统一的门诊医疗费用、家庭病床等其他医疗费用结算管理政策，因此我市仍延续执行现行总额预算管理模式。

（三）预算指标下达。一是对门诊一般费用预算总额计算公式做了调整，同时明确了核定就诊人数、次均费用指标、人次人头比指标和调节系数确定方法；二是对特殊费用定义做了调整，删除了按人头付费和住院费用的内容，增加了国家谈判药等费用；三是明确将新增定点医药机构在首个费用结算年度内发生的门诊医疗费用纳入总额预算管理。

（四）日常费用拨付。一是进一步明确定点医药机构每月申请拨付医疗费用的拨付规则；二是对已不再适用的费用审核相关表述进行删减；三是对定点医药机构预算额度调整情形进行完善。

（五）年度费用决算。增加门诊决算指标计算公式，上年度门诊医疗费用决算指标=上年度门诊预算额×绩效情况，其中绩效情况主要考虑定点医药机构门诊就诊人头、就诊人次、人次人头比、次均费用等因素。

（六）年度费用清算。一是明确对上年度定点医药机构发生医疗费用清算时间节点为每年二季度；二是明确清算时要综合考虑当年度政策调整等客观因素对医疗费用、就诊服务量等因素的影响；三是调整年度考核处置措施，明确按照国家和省市有关要求由医保经办机构负责对定点医药机构开展年度考核，并将考核结果与年度清算结果挂钩。

（七）其他。一是根据上级文件规定增加了中药饮片处方帖均费用考核依据和内容；二是明确了本办法中未明确具体考核结算标准的相关事宜，以及本办法实施后出现结算管理新的情况和问题的，由市医疗保障局提出具体方案，经多方征求意见并报市联席会议研究确定后执行；三是考虑到现行国家和省医保支付方式改革尚未成熟定型，明确国家、省、市相关文件另有规定的，从其规定。

三、施行时间

自2024年1月1日执行。

四、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：杭州市医疗保障局

解读人：徐林山

政策咨询电话：0571-89583023