一、制定背景

一是贯彻落实上级决策部署需要。2022年，浙江省及我市出台了构建因病致贫返贫防范长效机制文件，要求“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶”。浙江省公共服务“七优享”工程“弱有众扶”专项实施方案提出2027年困难群众医疗费用综合保障率达到90%的要求。

二是构筑因病致贫返贫防线需要。我市已初步构建因病致贫返贫防范长效机制，进一步夯实了困难群众基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重制度”保障基础，医疗保障水平居全国全省前列。虽然医保、民政、总工会、残联等数十个部门有各类医疗费帮扶救助政策，但部分困难群众医保目录外的医疗费用负担仍然较重。有必要通过健全困难人员监测预警、加强医药服务有效监管、建立困难家庭医疗费用负担封顶制等举措来强化医疗帮扶，提高困难群众医疗费用综合保障水平。

二、制定依据

（一）浙江省医疗保障局等7部门关于印发〈浙江省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果促进共同富裕有效衔接乡村振兴战略实施意见〉的通知》（浙医保联发〔2021〕25号）

（二）《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法的通知》（杭政办函〔2022〕70号）

三、主要内容

建立困难家庭医疗费用负担封顶制，进一步健全我市因病致贫返贫防范长效机制。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，提高各类财政救助资金的绩效，通过多渠道筹集建立病贫无忧暖心基金（以下简称暖心基金），实现多部门协同化解困难群众高额医疗费用负担，有效降低因病致贫返贫风险。文件自2024年1月1日起施行，具体内容如下：

1.明确监测预警标准。建立因病致贫和因病返贫双预警机制。社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象等低收入群体参保人员年度医疗费用超过2万元的，职工医保参保人员个人承担医疗费用超过属地区、县（市）上年度城镇居民人均可支配收入的，城乡居民医保参保人员个人承担医疗费用超过属地区、县（市）上年度农村居民人均可支配收入的，均纳入因病致贫返贫监测范围。

2.明确保障对象。将持有效期内本市民政核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的我市基本医疗保险参保人员（以下统称困难群众）纳入保障范围。

3.明确保障标准。以本市民政部门认定的社会救助家庭为单位，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后，其上一年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。

4.加强医药服务监管。强化医疗服务质量监督，加强对医疗机构诊疗服务行为和参保人员就医购药行为的管理。加大对困难群众医疗费用管理力度，实施合理医疗费用负面清单管理。

5.集成多部门梯次减负功能。整合各部门关于医疗费用救助、援助、补助资源，公益性群众团体或社会组织联合医保部门通过基层智治综合应用等平台进行暖心基金帮扶，民政、残联、退役军人事务、总工会、卫生健康、农业农村等按照相应顺序落实梯次减负职责后，剩余合理医疗费用纳入封顶制兜底帮扶。

6.建立暖心基金兜底帮扶。各区、县（市）政府原则上应通过建立病贫无忧暖心基金对困难群众合理医疗费用进行封顶制帮扶，并做好与原特殊医疗救助政策的更替衔接工作。通过财政资金补助一部分，我市惠民型商业补充医疗保险承保公司支持一部分，社会捐赠支援一部分等方式募集资金。属地红十字会或慈善总会等公益性群众团体或社会组织负责暖心基金的日常管理，对符合条件的医疗费用进行审核，并将款项直接拨付给困难群众。

四、解读机关、解读人及政策咨询电话

解读机关：杭州市医疗保障局

解读人：谢颖妍

政策咨询电话：89583020