各区、县（市）医疗保障局，局机关各处室、局属各单位：

经局党组会议研究通过，现将《杭州市医疗保障事业发展“十四五”规划》印发给你们，请结合实际认真抓好落实。

杭州市医疗保障局

2021年7月29日

杭州市医疗保障事业发展“十四五”规划

为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的精神，落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我市医疗保障事业高质量发展，助力“数智杭州·宜居天堂”建设，依据《中共中央国务院关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的意见》《浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《杭州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，制定本规划。

一、规划背景

（一）党中央国务院的决策部署。习近平总书记指出，“没有全民健康，就没有全面小康”。保障人民群众获得公平、可及、优质的医疗卫生资源，需要高质量医疗保障事业的支持。因此，医疗保障事业是实现我国全面建成小康社会，满足人民群众美好生活向往，提升人民群众获得感、幸福感的重要支撑和保障。2016年，“健康中国”正式升级为国家战略，成为我国新时代改善和保障民生的战略部署。“健康中国2030”纲要提出“共建共享、全民健康”的战略主题，到2030年要大幅提升健康服务能力，全面建立起优质高效的整合型医疗卫生服务体系，实现人人享有均等化基本医疗卫生服务。当前，在经济发展不平衡地区和收入差异较大群体中实现这一目标，就需要充分发挥医疗保障的“再分配”作用，通过医疗保障事业的不断发展推动“健康中国”战略的实施。

（二）区域协调发展的战略规划。长三角一体化发展对杭州市医疗保障事业的发展提出了新要求、新挑战。在国家大力实施区域协调发展战略，将长三角区域一体化发展上升为国家战略的时代背景下，人民群众对于异地就医和医保一体化服务的需求越来越强烈。2018年9月，长三角地区异地就医门诊直接结算试点顺利启动，但还存在医保目录不统一、政策差异大、监管难度大等问题。因此，加快推进医疗保障事业的高质量发展，实现更广范围的“全民医保”，也是长三角一体化发展战略的重要内容之一。

（三）争当城市范例的现实要求。“十四五”是我国由全面建成小康社会向基本实现社会主义现代化迈进的关键时期，也是杭州市全面开启社会主义现代化建设新征程，加快建设社会主义现代化国际大都市，建成具有全球影响力的独特韵味别样精彩世界名城的重要时期，更是杭州争当浙江高质量发展建设共同富裕示范区城市范例的大进展时期。市委、市政府提出了“大杭州、高质量、共富裕”的发展新局和“五个率先”“六个前列”“十三项重点任务”，对我市医疗保障事业的制度建设、待遇保障、经办管理、公共服务、创新发展等方面提出了明确要求。

二、“十三五”期间的发展现状

（一）“十三五”期间的主要成绩

“十三五”是我市医疗保障事业发展重大变革的时期。为贯彻落实党中央深化党和国家机构改革的重大决策部署，市委、市政府组建杭州市医疗保障局，并于2019年1月9日挂牌成立，开启了我市医疗保障事业高质量发展的新篇章。

1.多层次医疗保障制度体系基本建成。基本建成了以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底，包括职工医保、城乡居民医保、医疗救助和大病保险在内的全覆盖、一体化、多层次、可转换的城乡统筹医疗保障体系。修订《杭州市基本医疗保障办法》及《实施细则》，实现萧山区、余杭区、富阳区、临安区和主城区的医疗保障一体化。

2.全民参保目标基本实现。全市医疗保险参保人数从2014年末的840.21万人，增加到2020年末的1078.06万人，增加了28.31%。其中职工医保参保人数为713.49万人，较2014年末增加244.09万人；城乡居民医保参保人数为364.57万人，较2014年末减少6.24万人；户籍人口参保率达99.59%。2019年，生育保险与基本医疗保险合并实施，截止2020年末，生育保险参保人数为514.88万人。

3.综合保障水平稳步提高。深化医保支付方式改革，施行按病种付费、按床日付费，启动DRGs点数法付费，实施新一轮医疗服务价格改革。参保人员在定点医药机构发生的所有医疗费用均实现刷卡结算。职工医保政策范围内住院和门诊医疗报销比例达到80%以上，城乡居民医保政策范围内住院报销比例达到75%以上。完善医疗救助“一站式”即时救助，落实罕见病和特殊药品大病保险政策。出台特殊药品、慢性病长期处方等制度，进一步提高了保障水平。

4.费用结算实现跨省联网。全市定点医药机构数量达7508家（定点医疗机构4313家，定点零售药店3195家）；市域外可直接刷卡结算的省“一卡通”定点医疗机构1865家；全国跨省异地就医住院直接结算定点医疗机构40272家，并实现了长三角地区异地就医门诊费用直接结算。

5.经办服务推行智慧举措。深化“最多跑一次”改革，大力推行“网上办”“掌上办”，实现“一件事联办”“一证通办”。推进数字化改革，推广电子社保卡，完成“两卡融合”“刷脸付”，配合卫健部门推行“舒心就医”“医后付”。全国率先推进区域电子病历建设共享。稳妥推进“互联网+医疗”医保结算服务。推进市域一体化工作，实现全市医保信息系统一体化、经办标准全市统一。

6.基金监管成效显著提升。基金收支总体平衡，运行情况良好。修订违规行为处理办法，强化定点医药机构协议管理，继续完善总额预算管理和智能审核工作。加强医保基金监管，先后组织开展了中医类医疗机构、康复类医疗机构、零售药店专项整治行动。创新医保智慧监管，探索大数据分析监管，实现全过程监管，严肃查处大案要案等。尤其是机构改革以来，通过综合施策，基金支出增幅明显回落，低于全省平均水平。

（二）“十三五”期间存在的问题

“十三五”期间我市医疗保障事业取得了较大成绩，得到了上级党委政府和社会各界的肯定，但对照党中央国务院的决策部署和人民美好生活需要尚有差距。

1.医疗保障公平性有待进一步提升。全市不同统筹区、不同险种之间待遇保障仍不平衡，职工医保保障水平与城乡居民医保差距较大，现行医保政策需进一步调整完善。同时，市级统筹还未实现，区、县（市）之间的医疗保障待遇水平还存在差距。如何实现医疗保障区域间的公平性也成为“十四五”期间亟待破解的难题。

2.人民群众健康需求带来新挑战。到2025年，我市的人均预期寿命将达到83.88岁，常住人口城镇化率将达到82%以上。随着经济社会的不断发展，人民群众多层次的健康需求也给医疗保障事业发展提出了新的要求，特别是老年人对康复护理、长期照料等需求也越来越大，要求建立长期护理保险制度的呼声也越来越高。如何满足人民日益增长的多层次健康需求是杭州市医疗保障事业发展需要思考的问题。

3.基金可持续运行压力较大。截止2020年底，全市60岁及以上户籍老年人口188.29万人，占总人口数23.13%，部分区、县职退比小于3，医保基金可持续运行压力巨大。同时，从基金收入看，参保扩面空间有限，经济仍存在下行压力，基金收入难以大幅增长；从基金支出看，群众医疗需求呈刚性增长趋势，市域一体化加速了待遇的提升和需求的释放，给基金平稳运行带来巨大压力。

4.医保经办压力较大。医疗费审核管理人员、专职稽查监管人员力量不足，与7000多家定点医药机构和1000多万参保人员的管理服务需求不相匹配，严重制约了日常监管工作的有效开展。社保系统省集中后社保、医保业务分办加剧了经办力量不足带来的不利影响，尤其是在区、县（市）人手不足的客观情况下，业务量突然大增，在一定程度上制约了日常业务的经办效率。

5.医保信息系统建设有待加强。医疗保障工作需要强大的信息系统和数据处理技术的支持。机构改革后，转隶人员中无信息技术专业人员，医保信息系统建设、运维工作仍由市人力社保信息部门承担。随着医保信息系统省集中和长三角一体化进程的快速推进，加强信息化建设势在必行。

5.医保执法基础较为薄弱。一方面，医保部门与人力社保、卫健、市场监管等行政管理部门相比，缺少专门的执法队伍，与监管对象的数量相比，执法力量十分有限，与公检法等司法部门间案件移送、案情交流等联系不紧密，缺乏联合执法的权威性，执法效果不佳。另一方面，医保基金违规情形的认定、归责难以适应错综复杂的监管需求，执法人员的执法能力水平与医保违规行为的复杂程度相比还有较大提升空间。

三、“十四五”期间的总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的发展思想，深入推进“三医联动”“六医统筹”，以高水平开启社会主义现代化建设新征程为起点，以高质量发展为主题，以深化医疗保障制度改革为主线，以改革开放创新和数字化改革为动力，深入实施健康杭州战略，着力保障全市人民基本医疗保障需求，着力增强医保服务供给能力，着力创新体制机制，深化重点领域改革，将制度优势转化为治理效能，建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，更好发挥医保基金战略性购买作用，努力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，为我市打造“数智杭州·宜居天堂”，加快建设成为社会主义现代化国际大都市,争当浙江高质量发展建设共同富裕示范区城市范例提供有力支撑。

（二）基本原则

——坚持人民至上、全民共享。以实现人人享有基本医疗保障为目标，切实解决发展不平衡不充分的突出问题，把增进人民福祉作为一切工作的出发点和落脚点。着力保障和改善民生，维护社会公平正义，缩小不同地域、不同人群之间的医疗保障服务和待遇标准差异，强化各类政策措施的精准性和公平性，确保全体市民平等享有基本医疗保障的权利。

——坚持数字赋能、精准高效。牢牢抓住实施数字化改革的有利机遇，按照整体智治理念，深入推进智慧医保建设，将医保数字化改革优势转化为强大治理效能。以数字化融合打造医保公共服务场景，依托整体智治示范区建设，厚植并发挥杭州打造全国数字经济第一城、数字治理第一城的先发优势，提升医保管理水平，提高医保经办服务效率。

——坚持政府主导、多方协同。扎实推动医保法治建设，完善医保业务标准，以法制化、标准化、精细化推进高水平治理。坚持“三医联动”“六医统筹”，加强政策和管理协同。有效整合社会资源，充分发挥商业保险、社会慈善等各方面力量作用，建设多层次医疗保障体系，引导社会多方参与公共服务供给，丰富服务产品、创新服务方式。

——坚持深化改革、开放合作。主动适应新型城镇化和城市人口总量增长趋势，以城乡区域大统筹推进统筹层次提升，进一步缩小区域间、群体间的医疗保障待遇差距。坚持精算平衡，在国家基本医疗保障制度体系框架下积极创新，完善医保筹资和待遇调整机制，确保医疗保障资金安全可持续。主动顺应长三角区域一体化趋势，积极融入和服务国家战略，以开放包容姿态促进医疗保障经办服务和监督管理的跨区域交流与合作。

（三）总体目标

到2025年，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系基本成熟定型，初步形成整体智治的现代化医疗保障治理体系，实现人人享有更加公平可及、系统连续、优质高效的全方位全周期医疗保障服务，医疗保障事业发展持续保持在全国前列。

——待遇保障更加公平。全面做实基本医疗保险市级统筹，协同推进省级统筹，推动待遇政策公平统一，医保制度碎片化问题解决取得实质性进展，长期护理保险制度建设稳步推进。

——筹资机制更加健全。医保参保缴费政策逐步健全，参保人员、用人单位和政府等各方责任更加均衡，可持续的筹资机制全面建立。个人参保缴费意识进一步提升，适应新业态从业人员的参保缴费政策健全完善。

——医保服务更加优质。以智慧医保建设为依托的医疗保障公共服务惠及全市人民，扎实推动长三角区域医疗保障一体化，医保关系转移接续、异地就医直接结算服务更加便捷。打造医疗保障经办服务30分钟服务圈，城区力争实现15分钟服务圈，提升公共服务均等化水平，人民群众获得感、幸福感、安全感全面提升。

——治理效能更加显著。“智慧医保”建设效能逐渐显现，医疗保障在医药服务供给侧结构性改革中发挥更重要作用。医保基金绩效评价覆盖全市，医保基金支出年增幅不超过10%，药品生产流通和使用秩序更加规范。医保信用体系建设取得显著成效，现代化医疗保障治理体系基本形成。

——监管成效更加显现。定点医药机构准入退出机制进一步强化。依托数字化改革，进一步完善智慧监管平台建设，扩张数字监管的广度、深度、精度和联动程度。开展具有针对性的各类专项整治活动，加强跨部门、跨区域的联合执法，充分发挥行业自律和社会监督作用。

——群众就医更加满意。数字化改革全面引领，改革的系统性、整体性和协同性进一步增强，人民群众就医负担进一步减轻，基层医疗机构职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用医保基金支付比例分别稳定在85%和70%左右，大病保险政策范围内的报销比例达到70%以上。

四、“十四五”期间的主要任务

（一）健全多层次医疗保障制度体系

做实医保市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，持续巩固大病保险市级统筹，提高基本医疗保险区域共济能力，促进医疗保障区域公平。推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，实现基本医疗保障政策公平统一，增强医保基金共济能力和抗风险水平。根据财权、事权相匹配原则建立健全市和区、县（市）政府责任分担机制，探索完善科学合理、权责一致、执行顺畅、监督有力的市、区县（市）两级医疗保障管理体制。

完善基本医保制度。完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，扩大参保覆盖面，努力实现应保尽保。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，认真组织落实，引导医疗保障稳定预期。健全基本医疗保险、大病保险和医疗救助梯次减负功能。科学调整统筹基金和个人账户结构，合理确定个人账户计入办法和计入水平，规范个人账户使用范围。按国家和省的要求推进长期护理保险制度建设。

健全重特大疾病保障。完善大病保险筹资机制，强化个人缴费责任，合理确定大病保险基金支出项目和标准，巩固大病保险报销水平。健全困难人员大病保障倾斜机制，梯次减轻大病患者医疗费用负担。健全罕见病用药保障制度，完善药品准入机制、罕见病临床诊治规范和用药规范。按规定为重度残疾人等缴费困难群体参加基本医疗保险提供个人缴费补贴。

提高医疗保障防贫减贫能力。完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能，构建医疗保障防贫减贫长效机制。建立医疗救助对象精准识别机制，全面落实资助低保、低边、特困供养等重点基础对象参保缴费政策。建立健全贫困人员因病触底自动响应机制，全面落实资助救助对象参保缴费政策。建立健全市和区（县、市）两级政府医疗救助联席会议制度，完善各类救助的联动协同机制，提升困难人群重大疾病医疗费用综合报销水平，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例，巩固医疗救助精准保障水平，确保符合条件的困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率均达100%。

完善重大疫情医疗费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医。加大向特殊群体、特定疾病的保障倾斜，探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。完善突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整机制，建立医疗保障服务应急供给机制等。鼓励商业保险机构丰富针对重大传染病等的健康保险产品供给。

加快多层次医疗保障体系建设。织密基本医疗保障网，促进基本医疗保障与补充性医疗保障协调发展。促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业医疗保险及公益慈善等各类保障协同。鼓励适应多层次需求的商业健康保险发展，支持区域化健康保险产品定制和服务创新。允许职工医保参保人员利用个人历年账户余额购买商业补充医疗保险。依托“互联网+”和数字化优势，全面提升商业补充保险参保理赔便利性。探索慈善医疗救助工作机制，支持个人互助、公益救助等综合救助健康发展，推动医疗救助与慈善事业相衔接。

（二）完善科学高效的管理机制

建立医药服务供给良好秩序。合理规划各类医疗资源布局，扎实推进县域医共体和城市医联体建设。鼓励社会办基层医疗机构结合实际开展适宜的签约服务。提升基层医疗服务能力，落实双向转诊机制。发挥医保支付政策杠杆作用，完善县域医共体医保总额管理机制，健全与分级诊疗制度建设相结合的支付机制，激励基层医疗机构提供优质医疗服务和全面健康管理，引导群众有序就医。增加优质医疗服务供给，对开展疑难杂症和急危重症救治、引进新技术和新项目的，在实施住院费用按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费时予以合理支持。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。

推动医药服务供给质量提升。根据不同地区医疗费用水平和增长幅度以及医院功能定位，按区域和医疗机构分类确定控费要求并进行动态调整，推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行、群众承受能力相协调。强化医疗、医保、医药等政策联动，严格落实资源配置调控、医务人员诊疗行为监管、检查检验结果互认、医疗费用监测公开等举措，有效控制医疗费用不合理增长。建立医疗服务能力评估和医院绩效评价制度，促进医疗机构内部专业化、精细化管理，有效推动医疗机构内部分配机制与医疗技术服务收入、绩效考核结果挂钩，与药品、医用耗材和检查检验收入脱钩。

健全市场主导的医药服务价格形成机制。进一步完善医疗服务价格动态调整机制和医药价格监测与信息发布制度，落实药品、医用耗材和医疗服务项目价格常态化监测，推进全市交易价格信息共享，促进医疗服务结构优化，逐步提高医疗技术服务收入占比。坚持“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的改革路径和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格结构，推进分级定价机制，形成医疗服务价格管理的机制化、科学化、常态化，实施市、区县（市）联动的医疗服务价格改革政策。探索建立医疗服务价格科学确定、动态调整机制，完善价格函询、约谈制度。

落实药品和耗材集中带量采购工作。按照省医疗保障局的统一部署，完善药械集中采购管理和医保支付标准与集中采购价格协同机制，认真落实药品、医用耗材集中带量采购工作。完善药品、医用耗材供应保障机制，健全短缺药品监测预警机制，做好保供稳价工作。落实医保经办机构按国家和省有关规定，及时向辖区内相关医疗机构预付并及时收回带量采购周转金。鼓励探索更加高效的货款支付办法，确保医疗机构按采购合同规定支付货款。积极推进数据共享，提高监测分析能力，探索建立药品和医用耗材采购、配送、使用、结算、支付等环节全周期管理。探索中药饮片的集中采购工作。

全面实行多元复合式医保支付方式改革。充分发挥医保支付方式对医疗服务市场健康发展的牵引作用，全面建成基金预算更合理、分类方法更科学、协同保障更有力、资源配置更有效的医保支付体系。进一步完善总额预算管理下的DRGs结合点数法付费、按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费等多元复合式医保支付方式，健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制。持续完善DRGs分组方案和付费规则，逐步实现同病同治同价。稳步推进门诊支付方式改革，结合家庭医生签约服务推进门诊费用按人头付费。探索建立适应医疗服务模式发展创新的医保基金支付方式和结算管理方式，不断完善“互联网+医疗”医保支付方式。

完善医保协议管理机制。健全完善医疗机构、零售药店医疗保障定点管理政策体系，简化优化定点申请、专业评估、协商谈判程序。建立健全定点医药机构行为规范、服务质量和费用控制等多维评价机制。合理引导定点医药服务资源的规划配置，优化定点医药机构区域布局，完善定点医药机构准入和退出机制，建立健全跨区域就医协议管理机制。进一步完善定点医药机构协议履行考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价联动机制。推行医保协议网上签约，健全完善“互联网+医保”协议管理机制，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。

健全医保目录动态管理机制。落实省医疗保障局相关政策规定和医保目录管理权限，巩固医保目录动态管理机制和退出机制，实现目录调整、支付管理更加规范化、制度化。进一步完善对医院自制制剂的管理和医疗服务设施的支付管理。认真贯彻落实医保支付标准，规范医院自制制剂管理和医疗服务设施支付管理。

支持中医药传承创新发展。有序引导社会力量举办中医医疗机构，将符合条件的中医医疗机构纳入定点范围。协同推进中药制剂研发和合理使用，按照省医疗保障局的统一部署，将适宜的中药制剂和中医医疗服务项目纳入医保支付范围。配合完善医保和中医药价格政策，以体现临床价值、中医特色服务价值和医务人员技术劳务价值，优化中医医疗服务价格结构。健全完善符合中医药特点的支付方式。

（三）提高医疗保障经办服务水平

推动数字化改革便民利民。加快医保服务事项“简化办”，整合经办环节，精简办理流程。推进“联网办”，积极参与全省医保数据交换平台建设，实现异地参保信息数据交换，推进自费结算医疗明细数据向全省异地就医平台汇集。推进零星报销智能化建设。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“3+N”报销结算联办，完善异地就医直接结算制度和服务，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。落实“掌上办”“网上办”“一件事联办”，实施全市一窗式无差别通办，开展医保公共服务事项全时段线上自助服务。建立个人“医保云档案”，实现个人医疗保障信息全周期、全方位动态管理。

加强部门信息共享和联动协作。健全部门间信息共享实时交互机制，实现服务对象精准识别、精细服务。简化就医结算流程，扩展诊间结算功能。推进医院诊间、自助机以及定点药店的“扫码付”，配合做好“舒心就医”。全面推进医疗机构处方、医保结算、药品追溯、预算管理等信息互联互通。全面实施药品采购、使用、支付等环节规范编码的衔接应用。完善信用就医功能，建立统一、安全、高效的医保移动支付渠道。支持参保患者在线完成预约挂号、医保结算、移动付费、扫码支付、检查取药、查阅报告、处方外配等全流程的就医服务，支持定点医疗机构依托“互联网+”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务，持续改善医疗服务体验。

推动医保领域标准化。加强医保领域标准化工作，推进统一的医疗保障系统应用，加快推进国家医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等业务标准和网络安全、数据交换、运行维护等技术标准落地应用。完善医保管理工作规范，推进经办业务规范、经办体系建设规范、医疗服务项目与价格以及药品、医用耗材的招标采购管理规范制定和实施。建立医疗保障绩效考核和服务评价标准。加强标准动态维护和标准实施监督评价工作，建立标准激励约束和优化改进机制，实施跟踪调查和检查评估，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环，提升医疗保障标准化工作实效。

提升医保经办服务能力。构建全市统一的医疗保障经办管理标准化体系，完善业务经办、医保事项、稽核体系标准。建立完善医保经办互联网服务大厅，实现全时域全领域信息化、电子化服务。推进服务下沉，构建经办大厅在县、经办窗口到乡镇（街道）、经办服务入村的“县以下医保经办服务线下窗口服务体系”，实现经办服务规范一致化、事项办理标准一致化、经办信息系统一致化，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖，积极探索多渠道医保经办服务方式，创新推出“医银合作”项目，逐步下沉医保经办业务，利用银行网点布局优势，实现方便办、就近办，打造30分钟服务圈，有条件的地方力争构建15分钟服务圈。紧贴老年人需求特点，加强技术创新，提供更多智能化适老产品和服务，建立解决老年人面临“数字鸿沟”问题的长效机制。推进医疗保障经办机构法人治理。

加强信息化基础建设。积极参与浙江省医疗保障信息管理服务平台建设，实现医疗保障全省数据大集中、业务大贯通，全面提升数字化治理水平。加快推进数字化改革驱动医保智治，以人民为中心，构建全生命周期医保公共服务平台，进一步完善数字化、智能化医保服务管理体系和全渠道、全业务、智能化的医保数字服务供给体系。加快推进医保移动支付应用，实现参保人员在线申领、在线验证开通医保电子凭证。推广医保电子凭证、电子病历、电子票据应用，积极开展人脸识别、区块链等技术应用。加强与新时代医保经办服务要求相适应的专业队伍和能力建设，强化信息化支撑保障能力，建立科学有效的运维管理和应急响应体系。加强数据治理，培育数据生态，提升医保大数据领域创新和数据成果转化能力。加强网络与信息安全保障,提升网络与信息安全保护能力，加强个人数据保护，构建集防护、检测、响应、恢复于一体的安全保障体系。依法保护参保人员基本信息和数据安全，加强参保人员个人数据保护，防止泄露个人隐私。

积极贯彻长三角发展战略。加强国际国内和长三角、杭州都市圈区域城市交流合作。按照国家和省统一部署，稳步推进长三角药品目录、诊疗目录、医疗服务设施目录统一，实现长三角医保关系转移接续、零星报销、自助备案跨省“一网通办”，促进基本公共服务便利共享。充分发挥长三角医疗高地、数字健康全产业链发展优势，依托数字健康产业链联盟，重点打造长三角互联网医保大健康服务平台，通过统一平台实现医保、医疗、医药、医养等数据互联互通，推动长三角医保商保一体化服务、基层医疗服务、慢病管理服务、智慧中医药服务等创新发展。

（四）提高医保基金运行绩效

完善稳健筹资机制。综合考虑医疗保障待遇、经济发展和人口结构等因素，科学确定个人、用人单位、政府三方的基本医疗保险和大病保险筹资缴费责任。夯实职工基本医疗保险缴费基数，落实基准费率核定和调整机制，提高医保基金互助共济能力。探索城乡居民基本医疗保险缴费与居民可支配收入动态衔接机制，优化政府补助标准和个人缴费比重。

提升医保基金预算编制和执行水平。科学编制医疗保障基金收支预算，以市为单位，统一编制职工医保、城居医保基金收支预算。根据各地经济社会发展水平、医疗费用控制目标、待遇政策调整、参保人员年龄结构等因素，努力提高基金预算编制科学化、规范化水平。加强预算执行监督，完善基金预算编制多部门联合审核机制，建立基金预算绩效管理全过程机制，落实预算编制目标，监督预算执行过程。

全面推行基金预算绩效管理。注重绩效引领，按照“预算精准、负担合理、运行高效”的建设目标，构建符合新时代发展需求的基金绩效评价体系，全面实施基金绩效评价管理办法，通过绩效评价的指挥棒，发挥好激励约束作用，促进基金管理提质增效。健全基金运行风险评估和预警机制，将评估结果作为筹资、待遇和支付方式等政策调整的重要依据。

建立基金收支平衡机制。树立医保基金中长期平衡观念，科学编制医保基金收支计划。积极引入第三方专业力量，开展医保基金中长期精算评估。健全医保基金运行风险评估、预警机制，积极开展医保待遇调整和政策改革的基金风险评价。建立医保基金运行全周期风险监测预警防控系统,科学设置基金风险预警线，实现风险分级监测预警，确保基金安全平稳运行。

（五）提高医保依法治理水平

加强医保领域依法行政。认真贯彻落实国家和省市医疗保障法律、法规、规章及规范性文件的要求，促进制度法治化、决策科学化、管理规范化。健全完善重大决策、重大执法决定等重大行政行为的程序，严格行政处罚自由裁量标准，规范行政执法行为。全面增强医疗保障干部依法行政意识。推进“浙政钉”掌上执法，推行行政执法网上办案、线上审批制度，建立执法数字化管理体系，实施非现场动态智能监管。

提升执法监督能力。建立医保基金监管制度体系，建立健全监督检查制度。健全执法机制，强化市、区县（市）两级医保执法监督人员力量，进一步完善医保行政执法与刑事司法衔接的联席会议制度，推进建立运转高效、规范有序的多部门联合监管机制。提升医保基金监督检查能力，严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核制度。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，强化医保、卫健、市场监管、审计、司法、公安、法院、检察院等部门协同配合，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制和打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

创新基金监管方式。落实“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与基金监管。建立健全医保智能监控系统，加强大数据应用，做到“事前提示、事中提醒、事后处置”。积极挖掘“大数据”预警潜能，拓展新的风险模型和应用场景，切实提高智慧监管的实时性和准确性。综合运用实名验证和云监控远程非现场监管、第三方现场巡查、社会监督员义务监督等方式，不断提升监管覆盖面。健全医保领域质量、技术、安全、服务评估机制和专家支持体系。建立医疗保障专家库，参与医保基金监管、医保医师培训等。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。构建行政部门行政监管、第三方机构巡查协管、行业协会自律约束、定点机构信用管理、参保人员自主管理的全方位医保基金监管体系。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

建立信用管理体系。规范医疗保障信用管理工作，搭建科学规范的信用管理平台，构建完善定点医药机构、医保医师、参保人员的医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果与预算管理、基金拨付、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强医疗保障领域守信联合激励对象、失信联合惩戒对象名单管理，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。不断推动医疗保障领域信用数据共享，会同相关部门和单位开展守信联合激励和失信联合惩戒，实施预警和分级分类信用管理。依法开展医药机构信息强制披露，向社会公开医药费用、费用结构、服务价格等信息。积极培育指导医保行业协会，加强行风建设，引导行业自我管理、自我约束、自我规范，形成自律约定，规范行业运营。

创建共治共享医保新格局。发挥好政府、用人单位、医药机构、商业保险机构、社会组织等在医保治理格局的协同作用。鼓励引导市场参与多层次医疗保障体系建设，制定合理的激励约束机制。引导社会力量参与医保政策制定、医保服务满意度评价。充分发挥高端智库、专业机构和行业专家的决策支持和技术支撑作用，加强医保大数据分析和开发利用，推动医疗服务评价、医保政策评估、依法拓展医保数据在社会治理和风险防控等领域的应用研究。

五、保障措施

医疗保障是实现群众“病有所医”的关键性制度安排。要充分调动一切积极因素，创造规划实施的必要条件和良好环境，努力确保规划目标任务如期完成。

（一）坚持党的全面领导

坚持各级党组（委）在医疗保障事业发展中的领导核心作用，医疗保障系统各级党组织要增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，将全面从严治党贯穿于医疗保障部门党的建设和党内生活各方面，健全医疗保障系统责任落实机制。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，坚持以项目为抓手带动规划实施，加强对规划实施情况的跟踪分析和监督检查。强化部门联动和协同管理，形成医疗保障深化改革和系统发展的强大合力。

（二）完善资源投入保障机制

按照“盘活资金存量、用优资金增量、监控资金流量”的思路做好经费预算，做好对医疗保障事业投入，有效落实各项行动计划和规划项目。健全医疗保障资金分配使用管理和项目建设规范，加强资金监管和绩效评价。加强医疗保障队伍建设，强化业务培训，提高医疗保障业务人员工作能力和管理水平。加强医保领域执法队伍建设，充实医保监管力量。强化基层经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。

（三）推进部门协同联动

建立医疗保障领域部门协作联动机制，深化“三医联动”“六医统筹”。加强与财政、人力社保、税务、卫生健康、民政、市场监管、公安、审计等部门的沟通协调，破除部门“信息孤岛”，加强信息互通共享。促成经办服务部门合作，实现覆盖参保人员全生命周期的医保便捷服务。完善监督管理协作联动工作机制，形成打击欺诈骗保行为的部门合力，有效提升医疗保障基金安全保障水平。

（四）营造良好舆论氛围

加强医疗保障政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项广泛听取意见，落实重大改革社会稳定性评估。充分调动各方支持，加强配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。加强对两定机构和广大参保人员有关医保法律法规政策宣传，树立参保人的健康管理意识，提高医药机构和参保人员法治意识。积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心。

（五）加强规划监测评估

规划确定的指标和任务，是对广大人民群众的郑重承诺，要建立健全规划实施监测评估机制、动态调整修订机制、监督考核机制，加大督查落实力度，确保各项任务和重点项目有效落实与推进。积极开展规划实施情况监测评价，建立科学化、体系化规划实施评估体系，接受人大、政协和人民群众监督。鼓励多方参与，积极引入第三方评估，确保规划部署落到实处。