中国农工民主党杭州市委员会：

贵委提出的《关于加强医保基金规范使用减轻医保负担的建议》（219号）收悉。经研究，现答复如下：

医保基金是人民的救命钱，维护医保基金安全是医保工作中的首要任务。我市相关部门紧紧围绕“三医联动”“六医统筹”，通过协同推进医保支付方式、药品集中采购等配套改革，强化医保基金协同监管，参保群众满意度不断提高，医保基金使用绩效进一步提升。

一、加快推进医保支付方式改革

为确保医疗保险制度长期可持续运行，我市于2009年初启动支付方式改革研究工作，制定了《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（杭政办函〔2009〕403号)，开始实行以总额预算管理为核心，按项目付费、按病种付费相结合的复合型支付方式改革,建立了“结余留用、超支分担”的责任共担机制。

2019年9月27日，市医疗保障局会同市卫健委、市财政局、市人社局和市市场监管局联合印发了《杭州市县域医共体医保支付方式改革实施细则》（杭医保〔2019〕30号），积极探索总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革。对住院医疗服务，将积极推行DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，将实行按床日付费；对门诊医疗服务，将探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费。

2020年4月30日，市医疗保障局配合省医疗保障局制定《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》（浙医保联发〔2020〕11号），共同推进住院医疗费DRGs点数付费工作。同时，对三级和二级及以下医疗机构的康复类医疗费用分类实行按床日付费并折合点数，考虑到康复类重症病人的实际情况，对于单次住院中涉及ICU、CCU、呼吸机治疗的病例，符合条件的允许退出按床日付费管理，进入DRG病组管理，另外设置了上限为5%的退出比例。

二、推动药械价格回归合理区间

（一）贯彻落实国家组织药品集中采购和使用工作

国家组织药品集中采购和使用试点（简称“4+7”试点）自2019年4月1日全面落地实施以来，总体平稳实施，执行进度超预期，社会舆论良好。为进一步扩大改革效应，使全国符合条件的医疗机构能够提供质优价廉的中选药品，让改革成果惠及更多群众，国家决定将试点区域范围扩大到全国（简称扩围）。2019年9月24日，联盟地区药品集中采购中选结果揭晓，25个品种扩围采购全部成功，产生中选产品60个。与联盟地区2018年最低采购价相比，平均降幅59%；与“4+7”试点中选价格相比，平均降幅25%。2020年1月21日，第二批国家组织集中采购和使用中选结果公布，集采的33个品种中32个采购成功。中选产品平均降幅为53%，最高降幅达93%。

国家组织药品集中采购和使用工作通过联盟采购的方式，以量换价，中选药品降价明显，切实减轻了患者的药费负担。同时中选的仿制药都通过了一致性评价，保证了群众的用药质量。此外，对促进仿制药一致性评价、改善医药行业生态、行业规模化发展有一定的推动作用。

（二）组织实施2019年版国家医保药品目录

2019年8月，国家医疗保障局会同人力资源和社会保障部下发《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（医保发〔2019〕46号），明确规定，从2020年1月1日起正式实施新版药品目录。与2017年版相比，2019版《国家药品目录》调入的药品达218个，同时调出药品154个，净增64个，同时将涉及癌症、罕见病、肝炎、耐多药结核等10余个临床治疗领域的谈判药品纳入医保支付，其中70个新增药品价格平均降幅为60.7%，27个续约药品价格平均降幅为26.4%。

（三）规范中药饮片管理

2011年我市出台《关于加强中药饮片处方管理的通知》，对中药饮片均贴味数和帖均费用实行“双控”。市市场监管局按照国家局、省局的统一部署，推进中药饮片质量集中整治，严厉查处中药饮片流通环节违法违规行为，2019年检查中药饮片经营使用单位1800多家，整改400多家，出动执法人员4000多人次。2019年为进一步规范全市各医疗机构中药饮片采购、使用等管理，市卫健委制定出台《杭州市卫生健康委关于切实加强医疗机构中药饮片管理的意见》，通过组织开展医疗机构中药饮片使用监督检查、中药代煎质量管理、中药饮片采购验收专项检查等各中药专项监督检查，保持高压监管态势。在近几年中药饮片价格持续上涨的情况下，全市各级医疗机构中药处方饮片帖均味数和费用呈双下降趋势。市医疗保障局为保证2019年版国家药品目录的顺利实施，加强中药饮片价格管理，对纳入目录管理的中药饮片的医保编码进行了梳理规范，即在现有医保目录的基础上，按饮片的炮制方法（包括净制饮片及配方颗粒）进行了编码的拓展细分，细化医保支付标准，实现“一药一码”。

（四）强化高价中成药管理

为了遏制部分定点医药机构存在利用高价差，滥开高价中成药的情况，市医疗保障局采取了多项措施，通过各种政策组合拳加强监管, 医保基金不合理增长的势头已经得到了初步遏制。一是加强对高价药品适应症、药品说明书和医生开方等多方位的全面审核；二是将每月中成药使用金额前20名和定点医药机构使用中成药金额前30名的情况进行通报;三是对累计3次排名靠前的以及单月费用异常增长的中成药，采取审核剔除;四是召开定点零售药店专题会议，对所有定点零售药店签订补充协议，在协议中明确了药品上传费用标准。

三、加大医保监管联合查处力度

（一）加强部门政策协同。研究制定《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》（杭政办函〔2019〕91号）、《杭州市医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接工作办法（试行）》（杭医保〔2020〕12号）、《杭州市医疗保障基金多部门联动工作实施意见》、《杭州市区基本医疗保障社会义务监督员管理办法（试行）》（杭医保〔2020〕16号）等一系列政策文件，不断强化基金监管配套措施，推进联合监管工作。

（二）实施联合精准打击。完善常态化监管机制，加强飞行检查、专项检查、专项审计等有效监管手段，同时加强部门协同，实施精准打击。对诊疗服务不规范的问题，会同市卫健委进一步规范我市定点医药机构诊疗服务，积极组织开展定点医疗机构的现场巡查；针对过度检查治疗问题，有序开展定点医疗机构自查自纠工作；针对滥用辅助性中成药的问题，通过大数据分析，查找各类定点医药机构销售高价中成药的情况，并发布重点监控药品目录清单；针对空刷盗刷问题，积极推进实名制就诊购药系统，要求就诊购药人员进行人脸识别，通过技术手段予以解决；针对以医代养、医养不分的问题，进一步完善床日付费制度；会同市市场监管局和市卫健委，开展定点零售药店专项治理工作。日前，根据《关于联合开展“双随机、一公开”的通知》（浙医保联发〔2020〕8号）文件要求，市医疗保障局联合市市场监管局对全市120家定点民营医药机构进行双随机跨部门联合检查，并指导各区、县（市）医疗保障局（分局）联合当地市场监管部门对民营定点医药机构开展双随机跨部门联合检查。

（三）优化智慧监管。强化信息化对监管的支撑作用，在不断完善现有的“智能审核”系统，在“事前提醒”“事中控制”和“事后审核”的功能基础上，进一步拓展全程智能审核的广度和深度，建立了智能审核决策分析系统，提高发现相关违规违法案件线索的能力，并为相关政策的制定、执行提供数据支持。同时积极推进实名就医购药服务与云监控、大数据分析应用系统的建设开发和应用，不断加强对参保人员就医配药和医保医师的医保服务行为管理。

下一步，市医疗保障局将继续会同相关部门，持续深化我市医保支付方式改革，组织实施DRGs点数付费和药品目录，根据国家和省的要求，结合杭州实际，积极探索制定医保支付标准、医疗收费政策以及部分药品和医用高值耗材集中采购新机制，加快智慧医保建设，强化医保基金协同监管。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。

杭州市医疗保障局

2020年7月3日