各有关处室、局属各单位： 

为进一步提高医疗保障管理服务水平，加大对参保单位、参保个人、定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）以及医保经办机构的社会监督力度，我局根据《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》的有关规定，制定了《杭州市基本医疗保障社会义务监督员管理办法（试行）》，请遵照执行。

各统筹区医疗保障行政部门和医保经办机构可参照本办法，并结合当地实际，做好当地义务监督员的管理工作。

杭州市医疗保障局

2020年3月18日

杭州市基本医疗保障社会义务监督员管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步提高医疗保障管理服务水平，加大对参保单位、参保个人、定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）以及医保经办机构的社会监督力度，保证医疗保险基金的安全和合理使用，根据《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法中的杭州市基本医疗保障社会义务监督员（以下简称“义务监督员”），是指通过市医保经办机构公开选聘和直接聘请，自愿参与市区基本医疗保障义务监督工作的社会各界人士。

第二章 聘用条件和方式

第三条 义务监督员的聘用条件为：

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，具有较强的社会责任心和正义感；

（二）支持我市医疗保障事业，愿意无偿参加医疗保障监督工作；

（三）具有履行医疗保障社会义务监督工作的相适应的健康状况、综合素质和能力要求，其中具有医药、法律、信息、财务方面工作经历者优先；

（四）坚持原则、诚信公道，无不良信用记录；

（五）医疗保障部门规定的其他条件。

第四条 义务监督员的聘用分为公开选聘和直接聘用两种方式。

（一）公开选聘。医保经办机构在新闻媒体、医保公众号上发布招聘信息，符合条件的人员按规定填报相关信息报名，医保经办机构根据聘用条件，结合报名人员的学历、专业、工作经历、年龄结构和健康状况等情况进行选聘。

（二）直接聘用。由人大、政协、相关政府部门、行业部门和新闻媒体分别推荐人大代表、政协委员、相关部门工作人员、行业代表、媒体工作人员等若干名作为特邀监督员进行直接聘用。

第五条 义务监督员的名额由医保经办机构根据工作需要确定，每次聘用期限为两年，在聘期内由医保经办机构发放聘书或聘用文件。

第三章 工作职责和纪律

第六条 义务监督员的工作职责：

（一）宣传杭州市医疗保障相关政策，参与杭州市医疗保障制度运行情况的调查研究；

（二）及时收集社会各界对本市医疗保障工作的相关意见建议，反映定点医药机构和参保人员的意见和建议；

（三）对医保经办机构的服务质量和工作效率进行社会监督；

（四）对定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金，以及参保人员享受医保待遇等进行社会监督；

（五）积极配合医保经办机构开展明查暗访活动；

（六）积极参与医疗保障部门组织的其他社会义务监督活动。

第七条 义务监督员可对下列内容开展监督活动：

（一）对医保经办机构及工作人员的监督

1.违反窗口工作纪律或服务质量不佳等行风建设方面的情况；

2.违反廉政规定的情况；

3.其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

（二）对定点医药机构的监督

1.不校验基本医疗保障证卡（包括电子凭证）的；

2.将非参保人员的医疗费或非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的；

3.允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；

4.将不符合住院条件的参保人员收治入院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

5.重复给药，或非因诊疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的；

6.接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；

7.不执行规定的药品、药械或医用材料价格，造成基本医疗保障基金损失的；

8.不按处方管理规定开具处方，或超量配给药品、药械的；

9.向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的；

10.其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

（三）对参保个人的监督

1.将本人的基本医疗保障证（卡）出借给他人使用，或将本人基本医疗保障待遇转给他人享受的；

2.伪造或冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊的；

3.通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，配取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的药品、药械，或超量配取药品、药械，或骗取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的医疗服务的；

4.变卖基本医疗保障药品目录内药品、药械，或变卖基本医疗保障服务项目内医用材料、服务项目的；

5.其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

第八条 义务监督员应遵守以下工作纪律：

（一）义务监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行，不得以义务监督员身份从事与义务监督无关的活动；

（二）客观公正开展义务监督活动，不得利用义务监督员的身份和义务监督活动谋取私利；

（三）保守工作秘密，不得泄露义务监督活动中涉及的国家秘密、商业秘密及个人隐私，不得泄露参与监督活动所获知的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；

（四）义务监督员在监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间有利害关系，可能影响监督公正实施时，应当回避；

（五）义务监督员在开展义务监督活动中不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财物；

（六）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。

第四章 日常管理

第九条 义务监督员的日常管理由医保经办机构负责。医保经办机构应指定具体部门负责与义务监督员的日常联系，指定专人负责建立台账，收集、记录义务监督员提出的意见和建议，并负责举报受理、案件调查和情况反馈，组织义务监督员开展义务监督工作。

义务监督员可按区域情况成立相应自治小组，小组长应协助医保经办机构加强对小组内义务监督员的管理。

第十条 医保经办机构在日常管理中，为义务监督员组织下列活动：

（一）每年召开1-2次义务监督员会议,报告医保工作情况，表彰优秀义务监督员，听取义务监督员的意见、建议；

（二）邀请参加医疗保障知识和政策的培训，及时提供最新医疗保障政策法规文件等资料；

（三）根据监督检查工作需要，邀请义务监督员参加检查、考核和暗访活动；

（四）邀请义务监督员参与政策制定，向义务监督员征求政策意见，参加政策座谈、政策说明会等；

（五）邀请义务监督员参加医保政策宣传、宣讲、医保经办工作体验等活动。

对于义务监督员受医保经办机构邀请参加的检查、考核和暗访活动所产生的交通费用等相关费用，医保经办机构可按现有规定予以一定的补贴。

第十一条 义务监督员在聘期内有违反本办法第八条规定的，医保经办机构可取消其义务监督员的资格。对有违法行为的，移交相关部门进一步调查处理。

第十二条 义务监督员聘任到期后，在本人愿意、条件符合的情形下，可予以续聘。

第十三条 每年年底由医保经办机构对义务监督员的工作进行评议，对经评议后优秀的义务监督员，由医保经办机构给予表彰，发放表彰证书。

第十四条 对义务监督员反映的医保违规线索，符合《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》中的奖励条件的，按规定给予每起案件最高不超过10万元的奖励。

第十五条 本办法自2020年4月1日开始试行。