局机关各处室、局属各单位，各区医疗保障分局、各县（市）医疗保障局，各区、县（市）医保经办机构：

现将《杭州市医疗保险定点零售药店专项治理方案》印发你们，请认真贯彻执行。

杭州市医疗保障局

2019年6月10日

杭州市医疗保险定点零售药店专项治理方案

为维护医保基金安全，坚决打击各类医疗保险欺诈骗保行为，保障参保人合法权益，根据《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(2019～2021年)》和《浙江省医疗保险定点零售药店专项治理方案》要求，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

通过此次专项治理，切实强化基金监管，逐步实现定点零售药店监督检查全覆盖；对查实的违法违规定点零售药店从严、从重、从快处罚和处理，形成震慑，使欺诈骗保行为得到有效遏制。

二、检查范围和对象

检查对象为定点零售药店，重点检查连锁药店，全市检查总数不低于总定点零售药店家数的30%，其中定点零售药店家数低于100家的统筹地区检查总数不低于总定点零售药店家数50%。检查内容是2018年1月至2019年4月定点零售药店执行相关法律法规和基本医疗保险定点服务协议的情况，发现有重大问题的可追溯到此前年度。

三、检查重点内容

此次专项治理重点检查定点零售药店欺诈骗保和各种违反协议约定的行为，具体包括：

1.将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品等费用串换成医保支付范围内的费用进行医保交易结算；

2.伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据骗取医疗保障基金支出；

3.盗用或冒用他人医疗保障证（卡），利用医保卡套现；

4.在售药品无进货单或伪造进货单，篡改进、销、存数据；

5.私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入医疗保障信息系统，骗取医疗保障基金支出；

6.提供虚假材料或不配合检查；

7.违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行医疗保障费用结算；

8.违反医疗保障制度规定的支付比例进行医疗保障费用结算；

9.药品价格超过医保支付标准、违反明码标价等规定的药品价格进行医疗保障费用结算；

10.未核验参保人员医保就医凭证；允许或纵容冒名购药；

11.超出《药品经营许可证》准许范围或地址开展配售药品服务，将房屋承包、出租给个人或其他机构，开展配售药品服务；

12.人为控制或调整总额预算指标，造成指标失真；

13.以医保名义进行商业广告或促销活动；自行或借助其他机构或他人向参保人员实行减免自理自负、返现、赠送礼品等返利行为；

14.未根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，账账、账实不相符；

15.医保结算系统未进行有效物理隔离；

16.营业期间无执业药师在岗或执业药师不在岗销售处方药；

17.违反中药饮片使用管理规定；

18.视频监控设备安装不到位、视频监控储存时间不符合规定；

19．擅自出租部分营业用房、擅自将部分柜台出租等不符合定点准入条件行为；

20.擅自留存参保人员医保证历本、市民卡；

21.定点零售药店及其工作人员其它违规违约行为。

四、工作步骤

专项治理分为五个阶段： 

第一阶段：动员部署阶段（6月初）。各区、县（市）根据本方案梳理数据并汇编辖区内定点零售药店协议文本及相关政策文件；开展专项检查前的业务培训。

第二阶段：数据分析阶段（6月中旬）完成全市定点零售药店2018年1月以来的医保结算数据整理分析工作，各县（市）上报定点零售药店名单，由市局统一确定各地被检查定点零售药店的名单。

第三阶段：集中检查阶段（6月中旬-7月底）。市局按照工作计划统一组织全市专项检查工作，重点查处大案要案。

第四阶段：会审处理阶段（8月上旬）。检查组全面总结检查情况，对涉嫌违法违规的案件形成书面报告，报送市局。市局组织集中审理，拟定处理意见后由市局直接作出或按规定转交各地完成处理和处罚工作。

第五阶段：整改总结阶段（8月中旬）。各地根据市局意见落实整改。市局将汇总全市情况后上报省局。

五、组织分工

（一）本次专项治理由市医疗保障局统一领导，成立专项治理领导小组，市局分管局长任组长，各区分局、县（市）局分管局长、市医疗保障管理服务中心分管主任为成员，办公室设在市局基金监管处。专项治理工作邀请卫健委、市场监管局等相关部门检查人员一起参加，并实行统一组织部署，统一工作方案，统一治理内容，统一实施步骤，统一处理标准。

（二）全市按统筹区分别设立若干个检查小组，市局检查小组成员包括市医疗保障局基金监管处、市医疗保障管理服务中心稽查部门工作人员，同时抽调市医疗保障事务受理中心工作人员、主城区医疗保障管理服务分中心工作人员等组成，并邀请市卫健委、市场监管局相关检查人员若干名一起参与联合执法；萧山、余杭、富阳、临安区和县（市）检查小组成员由基金监管、稽查计算机、财务、执业药师等专业人员组成，并可邀请区、县（市）卫健委、区、县（市）市场监督局检查人员一起参与，每个检查小组成员不少于2名。各检查小组按照附件1的工作计划分别对全市5个统筹区开展交叉集中检查。

（三）各区、县（市）要切实做好资料报送、安排执法车辆、检查人员食宿等与检查工作相关的后勤保障事务。

六、工作要求

（一）高度重视，加强领导。本次专项治理是落实省市医疗保障基金监管的一次重要活动，各地要高度重视，上下协力，切实加强组织领导。认真组织实施，严格按要求完成治理任务。对检查中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。及时报告治理工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。市局将组织专项督导。

（二）加强宣传，舆论引导。检查结束后各地要认真梳理各种违规情形，曝光典型案例，震慑违法犯罪分子，提高药店从业人员和参保人员的法律意识，形成良好的舆论氛围。

（三）严肃纪律，廉洁工作。各检查组在检查中要严格遵守工作纪律，廉洁自律；增强现场保密意识，严守秘密，不得泄露被检查对象的商业秘密、技术机密及患者个人隐私。严禁利用工作之便通风报信或刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请。不得因检查影响药店的正常经营秩序。不得私自接受新闻媒体采访。

（四）认真总结，完善制度。检查结束后，各检查小组对发现问题要按规定及时如实完整地报告。进行全面梳理，总结好经验、好做法，认真分析存在问题的原因，提出整改措施。萧山区、余杭区、富阳区、临安区和各县（市）须在8月20日前，上报《定点零售药店检查违法违规违约问题汇总表》（附件2）、《定点零售药店检查汇总表》（附件3）、《定点零售药店处理情况统计表》（附件4）、《定点零售药店费用统计表》（附件5）及专项总结材料，材料应包括开展专项治理的总体情况，查处案件数、存在问题原因，整改措施等内容。

附件：1.各检查小组工作分配表.doc

             2.定点零售药店检查违法违规违约问题汇总表.doc

             3.定点零售药店处理情况统计表.doc

             4.定点零售药店费用统计表.doc

             5.定点零售药店自查统计表.doc