类  别：A   公开

文  号：杭卫议〔2019〕12号

签发人：孙雍容

赵环宇代表：

您在市人大十三届四次会议上提出的《关于慢性病管理问题的建议》（余46号）收悉。您的建议思路清晰、举措切合实际，我委高度重视，专门组织职能处室研讨，并征求了市财政局的协办意见，积极开展相关调研，现答复如下：

一、 我市慢病管理工作情况

杭州市根据《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》《浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）》《“健康杭州2030”规划纲要》《2018年浙江省公共任务书》《2018年浙江省疾控中心技术措施要点》等文件要求重点慢病管理工作，常规开展高血压和糖尿病的管理、恶性肿瘤、糖尿病、脑卒中、冠心病发病监测,主要做好以下几方面工作：

（一）夯实基本公共卫生服务，加强高血压糖尿病等重点慢病健康管理。我市从2009年开始按照国家要求实施基本公共卫生服务工作，重点管理高血压和糖尿病，对高血压和糖尿病患者建立个人电子健康档案和糖尿病专病档案、高血压专病档案，每位接受管理的高血压和糖尿病患者都进行一年一次危险因素评估，并根据评估等级提供不同程度的随访频率，如高血压评估为“高危”的和糖尿病评估为“强化管理”的，每月随访一次，并给予免费测血压和一年四次免费血糖检测，随访同时进行针对性健康教育。目前已管理高血压患者79.94万人，糖尿病患者21.07万人，高血压规范管理率63.23%，血压控制率为63.06%，糖尿病规范管理率62.71%，空腹血糖控制率为58.71%。

（二）深化家庭医生签约服务，密切医患交流。我市从2014年启动家庭医生签约服务，为签约老年人和慢性病居民配备一名医生朋友，全程全方位进行健康管理。签约居民有问题可以随时咨询家庭医生，就诊首选家庭医生，当家庭医生解决不了时，家庭医生也会帮助签约居民转诊到大医院合适的专家处就诊，并随时关注转诊后的情况。您提案中提到的慢病长处方服务，是作为杭州市签约服务的延伸项目，解决了病情稳定的慢病病人的配药频率问题。长处方服务结合第三方配送服务，解决了基层药品品种不足问题，既方便了慢性病人在就医和转诊过程中治疗方案的连贯性，也提高慢性病人的基层就诊依从性和健康管理的需求。对于家庭医生签约服务工作，政府高度重视，加大财政投入力度，签约服务费中的90%由财政支出。2018年，市级财政投入签约服务经费为2481万元。我委连同市人社局、市财政局设置严格的质量考核方案，每年经过第三方考核才发放签约服务经费，从而深化签约医生的职责，更好落实签约服务。2018年，我市服务的签约居民283万，经过第三方测评，知晓率91.86%，满意率98%。2018年配备慢病长期处方100余万张，配送服务1万余人次。

（三）加强健康知识宣传，提高居民慢性病知识知晓率。我委始终将“加强健康教育，提升全民健康素质”作为慢病综合防控的首要策略。场所建设方面，已通过杭州市民健康馆、杭州市12家慢病健康教育基地和所有医疗卫生机构等定期免费向广大市民传递慢性病防控相关知识。近期，我委会同市委宣传部、市文广旅游局、市体育局、市红十字会等4部门印发了《杭州市健康素养进农村文化礼堂三年行动计划》，推进包括慢病防控知识在内的健康素养知识进农村文化礼堂。到2019年，覆盖每个县（市、区）50%的农村文化礼堂，到2020年覆盖率达80%，并最终在2021年实现健康讲座、健康活动、健康服务等健康素养进农村文化礼堂工作的全覆盖。宣传方式方面，除传统的主题宣传现场活动、社区健康讲座外，2018年我委组建了一支金牌讲师团，全年48名健康讲师共开讲145场，听众达13000余人。我委统一设计印制肿瘤、高血压、糖尿病等海报5600份，各类慢病防治知识手册、折页15万册，全部发给社区卫生服务机构，张贴在医疗卫生机构的宣传橱窗内和村社区的文化礼堂内。宣传内容方面，2018年4月，杭州市疾控中心每周向全市签约医生推送健康科普微信2篇，通过签约医生向百姓定期发送科普信息，已推送80余条信息。

二、存在问题及下一步打算

虽然我们在慢病管理工作上进行了一些探索，但是还是存在一些问题，比如，居民的知晓率仍不高，除了高血压糖尿病以外的其他慢性病的健康管理模式有待进一步完善，基层医疗机构的诊疗项目有待进一步明确。因此，下一步我委将结合您的建议，做好以下几方面工作：

一是按照“国家优质服务基层行”的标准，进一步完善基层医疗机构的体系建设，明确各基层医疗机构的诊疗项目，努力为实现分级诊疗打好基础。

二是进一步探索严重慢性病（如冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病）的管理模式，为基层医疗机构配备雾化器、眼底镜等设备，关注血脂检测，加强人员培训，开展相应危险因素评估，不断提升基层医疗机构的诊疗水平和慢病管理水平。

三是进一步加强宣传，通过各种载体丰富宣传形式，用群众喜闻乐见的方式加大宣传力度；加强与宣传部、文广旅游局等部门合作，并督促基层医疗卫生机构主动对接属地主管部门，让更多通俗易懂的慢性病防治宣传画进入到文化礼堂，增加覆盖面和更新频次，让更多的老百姓接触到这些宣传载体，从而加强对慢性病相关知识的了解。

四是进一步深化家庭医生签约服务。结合基层医疗卫生机构补偿机制改革工作，进一步完善基层医疗机构的资金投入机制，在医共体区域积极探索签约服务经费拨付机制改革，更好地落实签约服务质量，提高签约服务的主动性、积极性和有效性，推动签约医生和居民建立更紧密的联系，不断提高居民的健康水平。

五是进一步加强信息化建设，提升群众获得感。深入落实“最多跑一次”理念，积极与医保部门沟通，开展在线签约、在线转诊、在线咨询服务，方便居民签约、就诊、转诊。同时，还将针对慢性病管理，探索慢病居民的电子健康券服务，提高慢病人群的服务知晓率和依从性。

感谢您对我市卫生健康事业的关心和支持！

杭州市卫生健康委员会

2019年5月25日