杭政办函〔2010〕292号

各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：

 市劳动保障局拟订的《杭州市基本医疗保险“一卡通”实施办法》已经市政府同意，现转发给你们，请认真遵照实施。

杭州市人民政府办公厅

二○一○年十月十六日

杭州市基本医疗保险“一卡通”实施办法

（市劳动保障局  二○一○年八月十八日）

为健全完善我市医疗保险制度，进一步提升医疗保障服务能力和保障水平，方便参保人员就医、购药，根据《杭州市市民卡管理办法》（市政府令第218号）和《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（杭政办〔2009〕19号）精神，特制定本实施办法。

一、适用范围

凡杭州市行政区域范围内，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）参保人员，持中华人民共和国社会保障卡（杭州市市民卡，以下简称社保卡），在劳动保障部门公布的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）就医（含普通门诊、住院和规定病种门诊）、购药，均适用本办法。

二、实施内容

（一）定点单位管理。

全市“一卡通”定点单位由杭州市劳动保障行政部门确定，并向社会公布。参保人员在参保地就医、购药，均应在参保地劳动保障部门公布的基本医疗保险定点单位进行；参保人员跨参保地就医、购药的“一卡通”定点单位，由各参保地根据参保人员基本医疗需求和医疗保险管理服务的要求，在全市“一卡通”定点单位内确定。

（二）就医管理。

全市统一使用《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，并严格按规定标准执行，不得自行调整或另行制定。参保人员发生的医疗费按参保地规定的基本医疗保险待遇标准结算医疗费用。参保人员跨参保地就医期间，应自觉遵守和执行医保政策有关规定，因病情需要使用特需用药、特殊治疗，以及转外（限上海、北京）就医的，应向有关定点医疗机构提出申请，并由相关定点医疗机构代为办理手续。

（三）就医凭证。

基本医疗保险参保人员在定点单位就医、购药时，须主动出示本人社保卡和基本医疗保险证历本。社保卡由市政府委托杭州市市民卡服务机构负责制发；基本医疗保险证历本由各参保地医保经办机构按照统一标准和格式负责制发。

（四）结算方式。

建立全市统一的医疗保险费用结算信息系统。参保人员在参保地就医、购药发生的医疗费用，通过参保地原结算系统进行结算。参保人员在杭州市行政区域范围内跨参保地就医、购药发生的医疗费用，通过统一的医疗保险费用结算信息系统进行实时结算。应由个人负担的，由就医地定点单位直接向参保人员收取；应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，由就医地医保经办机构按医保政策有关规定进行审核，并将审核结果反馈参保地医保经办机构。经参保地医保经办机构确认后，由就医地医保经办机构负责按月为定点单位垫付相关医疗费用。参保人员因急诊抢救、社保卡挂失或损坏等原因，在定点单位发生未刷卡结算的医疗费用，由参保地医保经办机构按相关规定办理。

（五）费用清算。

杭州市医疗保险管理服务局（以下简称市医保局）负责各参保地医保经办机构之间垫付费用的清算管理工作，各参保地医保经办机构应配备专（兼）职人员，具体负责本地区的跨参保地医疗费用清算工作。

跨参保地医疗费用实行按季度清算。在每个季度第1个月的前10个工作日内，市医保局通过医疗保险费用结算信息系统生成上季度全市跨参保地医疗费用结算数据，形成各医保经办机构应收和应付的医疗费用清单，并通知相关医保经办机构。各医保经办机构应在5个工作日内做好核对确认反馈工作，确认无误后即行清算。

（六）费用稽核。

各医保经办机构要加强对“一卡通”医疗费用和往来结算资金的稽核。参保人员跨参保地就医、购药发生的医疗费用，原则上由参保地医保经办机构进行稽核，也可委托就医地医保经办机构进行稽核。经稽核确认的违规定点单位，由就医地医保经办机构按医保政策有关规定，对其违规行为、违规费用进行处理；经稽核确认的违规参保人员，由参保地医保经办机构根据相关规定进行处理。

三、职责分工

各级各部门要充分认识基本医疗保险“一卡通”在市域范围内，对缓解群众看病难、保障和改善民生、统筹城乡发展、实现城乡一体化的重要意义，高度重视，精心组织，加强指导，积极推进。

（一）劳动保障部门作为“一卡通”项目建设和实施的牵头单位，要切实做好组织、协调和落实工作。

（二）人事编制部门要做好医保经办机构实施“一卡通”工作人员的配备工作。

（三）财政部门要积极筹措资金，加大对“一卡通”项目建设的投入。

（四）信息管理部门要加强对医保信息系统建设的指导，做好与萧山区、余杭区和五县（市）的沟通与协调，并指导市民卡服务机构做好社保卡的制作、发放、维护等工作。

（五）公安部门要负责提供制卡所需的相关个人户籍基本信息。

（六）卫生、药监、物价等部门要加强对定点单位的医疗服务管理。

（七）审计部门要加强对资金使用的监督。

（八）萧山区、余杭区和五县（市）政府要建立领导小组，负责做好本地区“一卡通”项目的建设和具体组织实施工作。按照“统一标准、规范程序、信息共享、分级负担”的原则，做好本地区社保卡发放、“一卡通”信息系统建设、定点单位信息系统接口改造和刷卡机具更新等工作。加强管理，严格执行信息系统管理相关规定，规范数据录入、修改、访问、使用和维护等操作，确保参保人员就医数据的准确、完整和安全，保障“一卡通”信息系统正常运行。

（九）各级医保经办机构应加强与定点单位的沟通协调，明确双方责任、权利和义务，为参保人员提供便捷、高效的医疗保险服务。

四、其它要求

（一）“一卡通”建设项目及其相关配套资金按照属地管理的原则，由市财政和萧山区、余杭区和五县（市）财政共同承担。其中市财政负责医疗保险市级统筹信息系统建设的所需资金；萧山区、余杭区和五县（市）财政负责本地区信息系统改造的所需资金；定点单位信息系统接口改造、刷卡机具更新等所需资金由各定点单位自行解决。

（二）建立健全有关规章制度，依法加强对“一卡通”信息系统建设和实施工作的监督管理，积极做好有关宣传和解释工作。将“一卡通”的实施工作纳入对区、县（市）政府工作目标责任制考核范围，确保“一卡通”工作顺利实施和正常运行。