杭州市人力资源和社会保障局　杭州市卫生和计划生育委员会
关于印发杭州市主城区基本医疗保险医疗
康复护理费用结算管理办法（试行）的通知

杭人社发〔2014〕409号

各区、县（市）人力社保局、卫生局（卫生计生局），各有关单位：
　　《杭州市主城区基本医疗保险医疗康复护理费用结算管理办法（试行）》经市政府法律审查同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

杭州市人力资源和社会保障局
杭州市卫生和计划生育委员会
2014年10月28日

　　为加快推进我市医养护一体化服务体系建设，规范医养护一体化签约服务及医疗康复护理的医保费用结算管理，根据《杭州市人民政府办公厅关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》（杭政办〔2014〕8号）和《杭州市医养护一体化签约服务实施方案》（杭政办函〔2014〕122号）有关要求，并结合我市实际，制定本办法。
　　一、本办法适用于主城区医保定点的护理院、养老院中具有护理资质的内设医疗机构以及按规定设置家庭病床的社区卫生服务机构，发生的符合医保开支范围医疗康复护理费用的结算管理。
　　二、本办法所指医疗康复护理服务对象为：参加主城区职工医保或城乡居民医保，因患病、失能或半失能需要在医疗护理机构或通过设置家庭病床进行医疗康复护理治疗的签约居民。
　　三、医疗康复护理分为机构护理和居家护理（家庭病床），其中，机构护理由具有医保定点资格的护理院、养老院内设具有护理资质的医疗机构（以下简称护理机构）承担，家庭病床由开展签约服务并具备家庭病床服务管理能力的社区卫生服务机构（以下简称建床机构）承担。
　　四、参保人员需医疗康复护理的，应向具有开展医疗护理评估资质的医师（以下简称评估医师）提出评估申请，评估医师根据医疗康复护理评估标准进行评估，并按照不同护理需求等级和标准，确定医疗康复护理的类型和频次。经评估符合条件的参保人员，由医保经办机构备案后，凭《杭州市基本医疗保险医疗康复护理评估报告》选择医保定点的护理机构进行医疗康复护理。
　　参保人员需设置家庭病床的，应向建床机构提出建床申请，由建床机构评估医师根据家庭病床建床标准进行评估。经评估符合建床条件的参保人员，由医保经办机构备案后，凭《杭州市基本医疗保险医疗康复护理评估报告》由建床机构予以建床。建床机构应指定责任医师、专业护理人员，同时做好登记管理工作。
　　五、参保人员按规定办理医疗康复护理手续后，护理机构、建床机构应与参保人员（或其监护人）签订医疗康复护理（家庭病床）服务协议书，明确服务内容、诊疗方案、双方权利义务、收费、信息保密和可能发生的意外情况等。
　　六、护理机构、建床机构的诊疗护理规范、服务管理标准（包括服务内容、等级标准，以及医护人员和服务设施配备标准等），应当符合卫生行政管理部门的有关规定，医护人员应按要求为服务对象建立完整的病历档案，详细准确记录巡诊次数、项目开展、收费明细等情况，开展康复项目应按医保规定进行备案，并及时将有关信息上传市医保经办机构。
　　七、参保人员在护理机构或居家设立家庭病床进行医疗康复护理的，每次住院或建床时间一般不超过90天，确因病情需要须继续治疗的,应先办理出院或撤床手续，结清费用,再按规定重新办理申请手续，但一个结算年度内住院或建床时间累计不超过180天。
　　八、护理机构或建床机构对符合出院或撤床条件的参保人员，应按规定及时办理出院或撤床手续。参保人员（或其监护人）主动要求停止治疗或因疾病需转院治疗的，责任医师应在医疗康复护理记录中注明相关情况,并经参保人员本人（或其监护人）签字后办理出院或撤床手续。
　　九、收费项目及标准。参保人员发生的符合浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目的费用列入医保开支范围，收费标准按《浙江省医疗服务价格手册》及有关规定执行。
　　十、参保人员按规定办理医疗康复护理评估、备案手续后，在护理机构发生的符合医保开支范围的医疗康复护理费用，按护理机构等级和住院费用结算标准进行医保结算；在建床期间发生的符合医保开支范围的医疗费，按一次住院结算，并不设起付标准。参保人员未按规定办理医疗康复护理评估、备案手续的，在护理机构和建床机构建床期间发生的医疗康复护理费用医保基金不予支付。
　　参保人员在护理机构或建床期间发生的应由医保基金支付部分医疗费，由护理机构或建床机构按规定与市医保经办机构结算。
　　十一、护理机构或建床机构为参保人员提供医保药品目录外药品、医疗服务项目目录范围外医疗服务项目时，应事先征求参保人员（或其监护人）意见并签字后方可使用，否则参保人员有权拒付该项费用。
　　十二、参保人员在医疗康复护理期间，除规定病种门诊外，不得重复享受住院和普通门诊医保待遇。
　　十三、参保人员在医疗康复护理期间，因护理机构或建床机构条件限制，无法提供有关检查或药品的，可由所在的护理机构或建床机构办理备案手续后，至相关定点医疗机构进行检查或配药，其发生的符合医保开支范围的费用由护理机构或建床机构按就诊医疗机构等级和住院费用支付比例报销后，按规定上传结算。
　　十四、市医保经办机构对护理机构和建床机构发生的医疗康复护理费用按规定进行审核。护理机构和建床机构应在每月10日前上报《杭州市基本医疗保险定点医疗机构医疗费申请核拨表》，经市医保经办机构核对确认后，按95%的比例按月拨付，剩余部分费用纳入年终考核清算。
　　十五、护理机构与建床机构发生的符合医保开支范围的医疗康复护理费用，可按总额预算管理、服务单元付费等方式进行考核清算。
　　十六、市医保经办机构应加强对医疗康复护理服务的监督管理，对弄虚作假、伪造病历、冒名顶替及其他违反基本医疗保险规定的行为，一经查实，按《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》《杭州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《医保医师服务协议》的有关规定处理。
　　十七、除本办法明确的护理机构外，其他定点医疗机构开展的医疗康复护理项目，按本办法机构护理的规定执行。
　　十八、本办法未涉及的有关事项，按照《杭州市基本医疗保障办法》和《杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则》的规定执行。
　　十九、本办法自2015年1月1日起施行，原《杭州市基本医疗保险家庭病床管理试行办法》（杭劳社医[2008]5号）同时废止。
　　二十、萧山区、余杭区和各县（市）可结合本地实际参照执行。