1、为什么要实行企业在职人员门诊统筹？
答：自2001年以来，我市建立了以住院统筹（含规定病种门诊医疗）为主的城镇基本医疗保险制度，企业在职职工门诊医疗费仍由用人单位负责管理。由于企业间的政策不统一，造成了企业在职职工门诊医疗费负担畸轻畸重、医疗保障待遇差距悬殊、部分企业职工门诊医疗费报销困难等情况，企业在职人员要求建立门诊医疗保障制度的呼声较为强烈。为此， 2006年市政府把解决在职职工门诊医疗费社会统筹问题列为为民办实事的“十件大事”之一。2006年年底市政府出台了《杭州市企业在职人员门诊医疗费社会统筹暂行办法》，并于2007年1月1日起施行。
2、哪些人可以纳入企业在职人员门诊医疗费社会统筹？
答：企业在职人员门诊医疗费社会统筹（以下简称在职门诊统筹）办法覆盖了企业和参照企业参加城镇基本医疗保险的用人单位及其在职职工、已参加城镇基本医疗保险的所有灵活就业人员和协缴人员。
3、目前企业及其职工基本医疗保险缴费标准是多少？
答：参保单位的缴费标准为单位工资总额的11.5%（其中在职门诊统筹费为2.5%）。
在职职工以本人上年度月平均工资为基数，按月缴纳2%，由参保单位代扣代缴。
4、2007年灵活就业人员的缴费标准是多少？
答：灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数，按月缴纳9%（其中在职门诊统筹费为1.5%）。2007年，灵活就业人员每月应缴的基本医疗保险费（含在职门诊统筹费）为173元。其中，持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的，每月应缴102元，持有有效期内《杭州市就业援助证》的，每月应缴105元。
5、到达法定退休年龄时，门诊启动资金如何缴纳？
答：在职人员达到法定退休年龄时，应按规定缴纳一次性门诊统筹启动资金，方可享受企业退休人员门诊医疗保险待遇。
2007年退休人员门诊统筹启动资金的缴费标准为3396元，其中，原协缴人员和持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的灵活就业人员应缴纳的退休人员门诊统筹启动资金为2038元。
6、个人账户的建立和资金的划入有何规定?
答：纳入企业在职门诊统筹的在职职工以及协缴人员，其个人账户由市医保经办机构统一建立和管理，灵活就业人员在达到法定退休年龄前暂不建立个人账户。
具体划账标准为：在职职工除个人缴纳的2%全部划入其个人账户外，职工年龄在35周岁（含）以下的再划0.4%，在35周岁至45周岁（含）的再划0.7%，在45周岁至法定退休年龄前的再划1%。当年差额部分在次年的个人账户当年资金中调整。
7、个人账户资金如何使用？
答：在职人员的个人账户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费（包括按规定报销的定点药店购药费）。
在职人员的个人账户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费（包括按规定报销的定点药店购药费）、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。
8、关于门诊约定医疗机构的选择和变更有何规定？
答：在职人员可在市劳动保障行政部门公布的门诊约定医疗机构范围中，选择一至两家作为自己的门诊约定医疗机构。如果选择两家门诊约定医疗机构的，其中一家必须是社区卫生服务机构。
在职人员如需更改下月的门诊约定医疗机构，可凭本人身份证或市民卡，到各级医保经办机构填写《杭州市门诊统筹约定医疗机构变更表》，办理变更手续。如委托他人办理，还需出示代理人的身份证件。
| 医保经办机构名称 | 地 址 | 联系电话 |
| 杭州市基本医疗保险管理服务中心 | 中河中路248号 | 87916407—8518 |
| 杭州市上城区医疗保险管理办公室 | 中河中路102号 | 87824977 |
| 杭州市下城区医疗保险管理办公室 | 凤起路246号 | 85233395 |
| 杭州市西湖区医疗保险管理办公室 | 外东山弄32号二楼 | 87972509 |
| 杭州市江干区医疗保险管理办公室 | 庆春东路1号2楼 | 86974986 |
| 杭州市拱墅区医疗保险管理办公室 | 沈半路268号 | 88021696 |
| 杭州市滨江区基本医疗保险管理服务中心 | 滨江区中兴路区政府1楼 | 87702274 |
9、对在职人员就医结算凭证的管理有何规定?
答：在职人员因病需门诊治疗的，凭证历本和市民卡在本人的门诊约定医疗机构就诊。其中，在本人门诊约定医疗机构发生的医疗费，凭本人的证历本和市民卡按规定直接记账，其他在非门诊约定医疗机构发生的符合报销规定的急诊、转诊、外配处方费用，凭证历本和市民卡至有关门诊约定医疗机构按规定报销。
暂未领到市民卡的在职人员可暂以本人身份证替代市民卡就医、结算。
10、关于门诊医疗保险待遇有何规定？
答：在一个自然年度内，在职职工在门诊约定医疗机构发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付时，由个人承担1000元的门诊起付标准，门诊起付标准以上部分的医疗费由门诊统筹基金和个人分别承担。个人承担的比例为：三级及相应医疗机构24%，二级及相应医疗机构20%，其它医疗机构16%，社区卫生服务机构14%。
在一个自然年度内，灵活就业人员和协缴人员在门诊约定医疗机构发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由个人承担1000元的门诊起付标准，门诊起付标准以上部分的医疗费由门诊统筹基金和个人分别承担。个人承担的比例为：三级及相应医疗机构24%，二级及相应医疗机构20%，其它医疗机构16%，社区卫生服务机构14%。
在定点药店购药和急救车内发生的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。
11、如何报销转诊医疗费?
答：在职人员因病情需要可由其门诊约定医疗机构转至本市相应的定点医疗机构继续进行门诊医疗，其在接诊医疗机构发生的门诊医疗费用先由个人全额支付后，再回到办理转诊手续的门诊约定医疗机构按规定审核报销。
12、如何报销急诊医疗费？
答：在职人员因急症在非本人门诊约定医疗机构发生的符合急诊规定的医疗费，选择2家门诊约定医疗机构的，回约定的社区卫生服务机构按规定审核报销；选择1家门诊约定医疗机构的，回该门诊约定医疗机构按规定审核报销。
13、临时外出期间发生的门诊医疗费如何报销？
答：临时离杭3个月内，因患临时性疾病在当地定点医疗机构发生的门诊医疗费，由个人全额支付后，其符合报销规定的费用可回本人的门诊约定医疗机构按规定审核报销。其中，选择2家门诊约定医疗机构的，回约定的社区卫生服务机构审核报销；选择1家门诊约定医疗机构的，回该门诊约定医疗机构审核报销。
14、长驻外地期间发生的门诊医疗费如何报销？
答：在外地工作或居住3个月以上的在职人员，经医保经办机构登记备案后，在当地本人选择的门诊约定医疗机构内发生的门诊医疗费由个人全额支付后，符合报销规定的费用，到杭州市异地人员医疗费报销机构（中山中路198号）办理审核报销手续。
15、在定点药店的购药费用如何报销？
答：在职人员可凭本人门诊约定医疗机构出具的处方在定点药店购买药品，其费用由个人全额支付后，回开具处方的门诊约定医疗机构按规定报销。
16、办理报销手续时应提供哪些资料？
答：急诊、转诊、临时外出期间和经登记备案后长住外地期间发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，可凭本人市民卡、就诊病历、医疗费收据原件、费用明细清单及医疗机构等级证明等有关资料，到本人相应的门诊约定医疗机构（长住外地者在杭州市异地人员医疗费报销机构）办理审核报销手续。
符合报销规定的门诊、住院及规定病种医疗费，其具体报销比例按就诊医疗机构的等级确定，不能提供就诊医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准确定。
17、就医期间哪些费用应由个人承担？
答：个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。
自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用，如生活用品费、陪客费、自费药品费等。
自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗）以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%，药品目录中头孢拉定5%等。
自负：是指普通门诊、住院起付标准部分以及普通门诊、住院和规定病种门诊医疗费中应由个人按比例承担的部分费用。
（市劳动和社会保障局、“12345”市长公开电话受理中心联合供稿）
