1、什么是个体人员,个体人员参保有何规定?
答:个体人员是指本市非农户籍,符合法定就业年龄且尚未按月领取基本养老金的城镇自由职业者、按规定从事非正规组织就业的人员和与参保单位终止(解除)劳动关系的人员。参保时,按个体人员办理,凭社会劳动保险手册、本人身份证、本市常住户口簿,到市医保经办机构办理手续。
2、个体人员缴纳的基本医疗保险费有何规定?
答:一般个体人员每月缴纳94元;持有民政部门颁发的最低生活保障金领取证和区县(市)及以上工会组织颁发的职工家庭特困证的个体人员每月缴纳54.6元;持有劳动就业管理机构颁发的就业援助证的个体人员每月缴纳57.6元。
3、单位和个人办理参保手续时,时间上有何规定?
答:《杭州市城镇基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)施行之前已存在的属基本医疗保险参保范围的单位和个人,应当在《办法》施行之日起六个月内,到基本医疗保险经办机构办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。
《办法》施行后的新增单位和个人,应当在纳入参保范围之日起三个月内,到医保经办机构办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。
4、什么是中断参保?
答:参保人员参保后,应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄。若连续中断缴费三个月,即视为中断参保,并从第四个月起停止享受基本医疗保险待遇。
5、个体经济组织如何办理参保手续?
答:城镇个体经济组织以单位形式参加基本医疗保险。参保时,须携带下列资料,到医保经办机构办理参保手续。
(1)工商营业执照(原件及复印件)。
(2)本单位从业人员工资发放财务凭证。
(3)基本医疗保险参保人员(含退休)名册。
6、哪些情况可计入基本医疗保险缴费年限?
答:下列情况可用于计算基本医疗保险缴费年限:(1)基本医疗保险实际缴费年限;(2)经劳动保障行政部门认定的养老保险参保年限视作缴费年限;(3)2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。
7、杭州市城镇基本医疗保险规定病种包括哪些?
答:规定病种包括:各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
8、哪些费用不列入基本医疗保险基金开支范围?
答:不列入基本医疗保险基金开支范围的费用有以下11类:
(1)在国家、省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的费用。
(2)在国家、省和本市规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围内应由个人自理部分的费用。
(3)未经批准在本市及以外非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的费用。
(4)用于科研、临床验证的药品和医疗费用。
(5)执行试行收费标准期间的诊疗项目费用。
(6)打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、吸毒及违法犯罪等发生的费用。
(7)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其他赔付责任应予支付的费用。
(8)临时外出期间,因急诊住院超过15天未办理申报登记手续的费用。
(9)出国、出境期间发生的费用。
(10)纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的费用。
(11)国家、省和本市规定的其他费用。
9、什么是个人账户?
答:个人账户是指医保经办机构或参保单位为参保人员建立和管理的一种特殊账户。个人账户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金或移作他用。
10、个人账户建立和管理有何规定?
答:(1)企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位,其参保人员的个人账户暂由参保单位建立和管理,医保经办机构负责业务指导。
(2)国家机关、纳入公务员医疗补助序列管理的事业单位和社会团体的参保人员个人账户及协缴人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理。
(3)个体人员未按月领取基本养老金前不建立个人账户,按月领取基本养老金后的个人账户由医保经办机构统一建立和管理。
(4)破产(终止)企业的退休人员个人账户由接收单位或被委托单位建立和管理。
11、参保人员的个人账户资金划入有何规定?
答:企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位建立的参保人员个人账户,由用人单位根据本单位实际和职工不同年龄段确定比例划入。
国家机关、事业单位、社会团体参保人员的个人账户资金,医保经办机构根据参保人员的不同年龄段按上年本人月平均工资或本人基本养老金的一定比例划入其个人账户。具体划入比例为:(1)35周岁以下按本人上年月平均工资的2.4%划入;(2)35周岁(含)至45周岁按本人上年月平均工资的2.7%划入;(3)45周岁(含)至退休前按本人上年月平均工资的3%划入;(4)退休后至70周岁按上年本人基本养老金的5.8%划入;(5)70周岁(含)以上按上年本人基本养老金的6.8%划入。
12、协缴、个体人员按月领取基本养老金后个人账户资金划入有何规定?
答:协缴人员、个体人员按月领取基本养老金的,70周岁以下按上年本人基本老金的5.8%划入,其中第一年按月领取基本养老金的,按其发放的第一个月基本养老金的5.8%划入;70周岁(含)以上按上年本人基本养老金的6.8%划入。若上述人员的本人基本养老金低于上年统筹地区企业人均基本养老金的,以上年统筹地区企业人均基本养老金为基数划入。
13、个人账户支付时,范围有何规定?
答:个人账户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费和定点药店的购药费用;个人账户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊(含购药)、规定病种门诊和住院中按规定应由个人承担的部分医疗费。
14、重大疾病医疗补助资金支付有何规定?
答:年度内每一参保人员发生的住院费用和规定病种门诊医疗费用在4万元以上部分,主要从重大疾病医疗补助资金中解决,个人承担一定的比例:(1)在三级及相应医疗机构诊治的医疗费,个人承担12%;(2)在二级及相应医疗机构诊治的医疗费,个人承担10%;(3)在其他医疗机构诊治的医疗费,个人承担8%。参保人员不按规定缴纳重大疾病医疗补助资金的,其发生4万元以上部分的医疗费用,重大疾病医疗补助资金不予支付。
15、中断参保后再次参保时有何规定?
答:中断参保的人员再次参保时,属统筹地区非农户籍的参保人员,须在连续缴费满六个月后,方可享受基本医疗保险待遇;属统筹地区非农业户籍以外的参保人员(不含个体人员),可在参保缴费后的次月起,享受基本医疗保险待遇。
16、参保人员的普通门诊起付标准和住院起付标准各有什么规定?
答:参保人员在一个自然年度内,符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费,先从其个人当年账户中支付,个人当年账户不足支付时,由个人承担一个门诊医疗费起付标准。门诊医疗费起付标准为:在职职工1000元;退休人员700元;新中国成立前参加革命工作的老工人350元。超过部分由参保单位或基金和个人分别承担。
参保人员的基本医疗保险住院起付标准为:三级及相应医疗机构800元;二级及相应医疗机构600元;其他医疗机构400元。起付标准以下费用由个人承担。参保人员每次住院均设起付标准,因转院(限一次)在两家医疗机构发生的医疗费用,其起付标准按发生额大的医疗机构的标准确定。
17、参保人员规定病种门诊就医有何规定?
答:(1)符合规定病种条件的参保人员,可持二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市城镇基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告等相关资料,其中患有精神分裂症、情感性精神病的,需由精神病专科医院出具有关医疗证明,报医保经办机构核准,由医保经办机构发给统一印制的《杭州市城镇基本医疗保险规定病种专用病历》(以下简称专用病历)。
(2)定点医疗机构选择。选择垫付方式的参保人员凭专用病历可在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构中选择两家作为治疗相应疾病的医疗机构;选择记账方式的参保人员凭专用病历可在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构中选择一家作为治疗相应疾病的医疗机构。
(3)选择记账方式的参保人员发生的医疗费按规定予以记账。记账费用仅限于治疗规定病种的门诊医疗费用。
(4)结算方式一经确定,本年度内不予变更,但可在次年1月份办理变更手续。
18、参保人员转院转诊就医有何规定?
答:重危病人或经多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者,确需转市内其他医疗机构诊治的,由原诊治的定点医疗机构提出转院意见并开具转院介绍信(盖章),可直接转入本市其他定点医疗机构诊治。
经本市定点的三级及相应医疗机构多次检查会诊仍未确诊或已确诊而本市无治疗条件的疑难病症患者,需转省外(限上海、北京两地)医疗机构诊治的,由定点的三级及相应医疗机构填写《杭州市城镇基本医疗保险转外地诊治审批表》,经参保人员所在单位同意并报医保经办机构批准后,方可转市外(上海、北京)指定医疗机构诊治。
19、常驻外地和异地安置的参保人员就医有何规定?
答:常驻外地工作三个月以上和异地安置(指户籍关系在异地)的参保人员,由参保单位申报,并提供相关人员名册和异地安置退休人员本人户口簿复印件,经医保经办机构批准登记后,可在居住地附近选择两家非营利性医疗机构就医,患有规定病种的人员还可在居住地附近另选两家 作为治疗相应疾病的定点医疗机构。
定点医疗机构一经确定,本年度内不予变更,但可在次年1月份办理变更手续。
20、参保人员临时外出就医有何规定?
答:临时外出(包括因公出差、探亲或准假外出)的参保人员患临时性疾病时,可选择当地一家非营利性医疗机构普通门诊和住院治疗。确需住院的,须在入院之日起15日内持急诊住院证明,到医保经办机构办理登记手续。
21、临时外出人员在本市以外的省会城市、直辖市、计划单列市二级及以上定点医疗机构就医有何规定?
答:在本市以外的省会城市、直辖市、计划单列市二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%,再按有关规定办理。因公外出人员,其个人自理总医疗费10%的部分,由派出单位承担。
22、参保单位和个人违反基本医疗保险政策将会受到什么处罚?
答:参保单位有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评;情节严重的,对参保单位处以5000元以上20000元以下罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下罚款:
(1)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的;
(2)虚报、重报医疗费的;
(3)伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失的;
(4)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
参保人员及其他人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款;根据情节轻重,对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇:
(1)将本人的基本医疗保险证(卡)转借他人使用的;
(2)用他人的基本医疗保险证(卡)冒名就诊的;
(3)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;
(4)通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的;
(5)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
23、定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险政策将会受到什么处罚?
答:定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,按医保经办机构当月抽查的医疗费中违规费用占被抽查医疗费的比例,在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款或暂停其6个月至2年以下为参保人员服务的资格,单位情节特别严重,拒不整改或整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格:
(1)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡),将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
(2)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;
(3)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药范围规定的;
(4)不记载病历或病历记载不清楚、不完整、与发生的费用不符的,或发生的医疗费用与病情不符的;
(5)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;
(6)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格的;
(7)不按处方剂量规定,超量给药的;
(8)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的;
(9)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
(10)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(11)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;
(12)以医谋私,损害参保人员权益,增加基本医疗保险基金开支的;
(13)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
24、定点药店及其工作人员违反基本医疗保险政策将会受到什么处罚?
答:定点药店及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金,按医保经办机构当月抽查的医药费中违规费用占被抽查医药费的比例,在定点药店当月申请拨付的医疗费总额中扣除,并由劳动保障行政部门责令其整改,对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款;单位情节特别严重,拒不整改或整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点药店资格:
(1)不校验基本医疗保险证(卡),不按处方规定配(购)药品或超剂量配(购)药品的;
(2)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
(3)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的;
(4)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
(5)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(6)不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;
(7)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
25、医保经办机构及其工作人员违反基本医疗保险政策将受到什么处罚?
答:医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,挽回经济损失,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上2000元以下的罚款,同时给予行政处分:
(1)未按规定将基本医疗保险费转入个人账户和相关基金账户的;
(2)未按规定程序核销、减免参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的;
(3)擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的;
(4)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的;
(5)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的;
(6)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;
(7)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
26、市政府有关职能部门及其工作人员违反医疗保险政策有何规定?
答:劳动保障、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门工作人员在执行《办法》时滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由所在单位依法给予行政处分。
<P style=TEXT-INDENT: 21pt; FONT-FAMILY: 宋体;
