各区人民政府,市政府各部门、各直属单位:
市劳动保障局拟订的《杭州市企业退休人员门诊医疗费社会统筹管理办法(试行)》已经市政府同意,现转发给你们,请认真遵照执行。

杭州市人民政府办公厅
二ＯＯ二年十二月三十一日

杭州市企业退休人员门诊医疗费
社会统筹管理办法(试行)

(市劳动保障局二ＯＯ二年十二月三十日)

为推进我市基本医疗保险制度改革,保障企业退休人员的基本医疗保险待遇,逐步实现企业退休人员社会化管理,根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号),制定本办法。

一、统筹范围和对象

第一条 凡符合本市基本医疗保险参保条件,并已参加杭州市基本医疗保险的杭州市区城镇各类企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位(以下简称企业)的退休人员,按本办法逐步纳入普通门诊医疗费(含定点药店的购药费用,下同)社会统筹管理范围,其所在的企业为退休人员门诊医疗费社会统筹的参保单位。
本办法所称的退休人员,是指上述单位中按国家和本市有关规定办理退休(含退职)手续,并由社会保险经办机构按月发放基本养老金的人员。

二、基金的筹集、管理和使用

第二条 企业退休人员门诊医疗统筹基金是为保障企业退休人员基本医疗水平,减轻企业负担,逐步实现企业退休人员社会化管理而专门建立的专项资金,参保单位必须按规定足额缴纳。
第三条 企业退休人员门诊医疗统筹基金的主要来源:
破产企业在破产时为已退休人员提留的2万元用于支付医疗费的资金,扣除已使用资金(按月人均150元的标准计算),其剩余部分全部纳入统筹基金。
企业退休人员门诊医疗社会统筹基金按参保单位上月全部职工工资总额的5.5%,由市地方税务部门在征收单位基本医疗保险费时一并征收。职工工资总额按国家统计部门规定的统计口径计算。
第四条 市基本医疗保险经办机构(以下简称市医保经办机构)根据人均定额,按月将门诊医疗经费拨付给企业退休人员服务机构、社区退休人员服务管理机构和市医保经办机构委托管理的门诊定点医院(以下简称退管机构)。
第五条 企业退休人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险开支范围且应由门诊统筹基金负担部分的医疗费,由其直接管理的退管机构负责审核支付。
第六条 退休人员门诊医疗统筹基金必须纳入社会保障基金财政专户管理,单独核算,专款专用。市财政部门根据市医保经办机构的用款计划,审核后按月拨付。
第七条 纳入统筹管理范围的单位从缴纳退休人员门诊医疗统筹基金的次月起,其退休人员享受门诊医疗统筹待遇。

三、退休人员个人帐户的管理和使用

第八条 退休人员的个人帐户由市医保经办机构统一建立和管理。个人帐户资金的划入比例为:退休后至70周岁以下按上年本人基本养老金的5.8%划入,70周岁(含)以上按上年本人基本养老金的6.8%划入,当年退休的人员按其发放的第一个月基本养老金的5.8%划入。上述人员基本养老金低于上年统筹地区企业人均基本养老金的,以上年统筹地区企业人均基本养老金为基数划入。
第九条 个人帐户资金按月划入。退休人员按月领取基本养老金时或满70周岁时,自次月起调整个人帐户划入比例。
第十条 个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费,个人帐户历年积累资金支付符合基本医疗保险开支范围普通门诊、规定病种门诊和住院中按规定应由个人负担的部分医疗费。
第十一条 设立普通门诊医疗费起付标准。在一个自然年度内,符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费,先从其个人当年帐户中支付,个人当年帐户不足支付时,由个人负担一个门诊医疗费起付标准。门诊医疗费起付标准为退休人员700元,建国前参加革命工作的老工人350元,超过部分由退管机构和个人分别负担。
第十二条 个人帐户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金或移作他用。
第十三条 退休人员在各退管机构之间相互转移时,由转出机构出具个人帐户转移证明,报市医保经办机构核准,转入接受机构,其结余的个人帐户资金随同转移。
第十四条 退休人员死亡后,应在30日内到退管机构办理注销手续。其个人帐户结余资金由合法继承人到市医保经办机构办理继承手续。无合法继承人的,其个人帐户资金并入门诊医疗费统筹基金。

四、门诊医疗服务和管理

第十五条 退休人员门诊医疗由退管机构负责管理。为方便退休人员就近看病,可采取委托管理的办法,即由居住地离退管机构较远的退休人员提出申请并填写《杭州市城镇企业退休人员门诊医疗费委托管理申请表》,经委托双方盖章同意,可将其门诊医疗纳入受托的退管机构管理。委托管理关系一经确定,原则上一年内不予更改,具体办理时间每年年末。
第十六条 退休人员门诊时,首诊原则上在本退管机构就诊,需转院治疗的,由退管机构经治医生提出转诊意见,根据病情需要转至本市相应的定点医疗机构治疗。
第十七条参保单位的新增退休人员,从办理退休手续的次月起划入相应的退管机构管理。办理退休的单位须在每月20日前填写《杭州市基本医疗保险在职转退休申报表》,报市医保经办机构;各退管机构之间退休人员新增、转移、死亡等信息发生变更时,应由划入的退管机构在每月20日前填写《退休人员信息变更表》,报市医保经办机构。
第十八条 退管机构和用人单位名称、地址、职工人数、开户银行及银行帐号等发生变动时,应在变动之日起30日内,到市医保经办机构办理有关变更手续。
第十九条 异地安置的退休人员,经医保经办机构批准登记后,可在经常居住地附近选择两家非营利性医疗机构就医。
第二十条 退休人员住院前应到退管机构(委托管理的退休人员到受托的退管机构)领取住院凭证,持住院凭证到收治的定点医疗机构住院处办理基本医疗保险住院手续。未按规定办理基本医疗保险住院手续而擅自住院的,其发生的医疗费用基本医疗保险基金不予报销。

五、门诊医疗费用的结算

第二十一条 退休人员符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费进入与门诊统筹基金分担段后,在三级及相应定点医疗机构就诊的,由个人负担18%;在二级及相应定点医疗机构就诊的,由个人负担15%;在其他定点医疗机构(含退管机构卫生所)就诊的,由个人负担12%。建国前参加革命工作的老工人按上述医疗机构等级,个人负担分别为6%、5%和4%。
第二十二条 退休人员按规定在本退管机构就诊发生的医疗费实施记帐。在退管机构以外的定点医疗机构发生的费用,由退休人员全额垫付后,回退管机构按规定报销。
第二十三条 退休人员因急病就诊,可在就近的本市定点医疗机构诊治,报销时需出示急诊证明和急诊病历。急诊所配药品限3天量,超范围费用不予报销。
第二十四条 医疗费用报销规定:
(一)退休人员需到退管机构报销的医疗费,在报销时须附药品及医疗费用清单、医疗费审核单及转诊单,并出具医保中心统一制作的医疗保险帐户卡,经退管机构审核后办理报销。未经审核或所附资料不全的医疗费不予报销。
(二)住院期间发生的门诊医疗费及跨医疗机构的检查、治疗费不予报销。
(三)按照《杭州市城镇基本医疗保险办法》规定需审批的特检、特治类项目,需经首诊退管机构审批后,其发生的门诊费用方可按规定报销。
第二十五条 市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者、二等乙级及以上革命伤残军人,符合基本医疗保险开支范围应由个人负担的部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人当年帐户不足支付时,在历年帐户中支付,仍不足支付的,由退管机构解决。退管机构不能解决的,按照《杭州市城镇基本医疗保险办法》规定的办法解决。
第二十六条 退休人员门诊医疗的其他有关规定,按照《杭州市城镇基本医疗保险办法》及其配套政策执行。
第二十七条 退休人员患重大疾病或长期患病,个人当年负担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障标准)的部分,由本人向退管机构提出,并报市劳动保障行政部门申请医疗救助(具体办法另定)。

六、组织机构和职能

第二十八条 企业退休人员门诊医疗费社会统筹管理工作由杭州市劳动保障行政部门统一管理,市医保经办机构及各退管机构具体负责退休人员个人帐户的建立和门诊医疗费的使用管理。
第二十九条 企业退休人员服务机构的行政管理权统一划归市劳动保障行政部门,其人员身份和经费开支渠道不变。

七、其他

第三十条 企业退休人员门诊医疗费社会统筹管理过程中发生的违规行为,按照杭州市城镇基本医疗保险的有关规定处理。
第三十一条 市劳动保障行政部门应对各退管机构工作情况进行考评,并根据考评情况实施奖惩。
第三十二条 本办法由杭州市劳动保障局负责解释。
第三十三条 本办法于2003年1月1日起试点,从2003年下半年起在全市逐步推开。