各区、县（市）医疗保障（分）局，局机关各处室、局属各单位：

现将《2023年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

杭州市医疗保障局

2023年3月7日

2023年全市医疗保障工作要点

2023年是全面贯彻党的二十大精神开局之年，是“八八战略”实施20周年，是杭州亚运会举办之年。杭州市医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入实施“八八战略”，坚持“以人民为中心”的发展理念，以“再展雄风、再创辉煌”的志气勇气豪气，干在实处、走在前列、勇立潮头，努力推动医疗保障更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全地健康发展，在以“两个先行”打造“重要窗口”中展现头雁风采，为高水平推进共同富裕幸福杭州建设、打造中国式现代化城市范例贡献医保力量。

一、坚持党建统领，着力提升政治能力，坚定走好“两个维护”的第一方阵

（一）学习宣传贯彻党的二十大精神。坚持把学习贯彻党的二十大精神作为首要政治任务和头等大事，教育引导局系统党员干部全面学习、全面把握、全面落实党的二十大精神。健全完善工作机制，把党的二十大精神特别是关于医疗保障工作的重大决策部署，贯彻到我市医保改革发展各方面和全过程，推动党的二十大精神在局系统落到实处、见到实效。

（二）牢固树立政治机关意识。坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者，坚决做到“总书记有号令、中央有部署，浙江见行动”，医保必落实。始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为“第一议题”，健全习近平总书记重要指示批示闭环落实机制，定期组织开展贯彻落实情况的“回头看”。严格落实意识形态工作责任制，加强医保领域意识形态阵地管理，牢牢掌握意识形态工作主动权。

（三）着力深化党建品牌创建。进一步深化完善“智慧医保·护航一生”局系统党建品牌，将其作为全局党建统领、全局工作开展的主抓手、主平台，持续发挥牵引作用。全面加强基层党组织建设，充分发挥战斗堡垒作用，进一步深化完善“一支部一品牌”，压实责任链条，筑牢基层基础，丰富品牌内涵，推动党建、业务深度融合、互促共进。

（四）切实强化清廉医保建设。严格落实党组主体责任等“五张责任清单”和医保系统工作人员十条禁令，紧盯医保资金申请、审核、稽核、拨付、清算等全流程运行主线，统筹推进基金监管、定点管理、药械招采、公共服务、数据管理等领域清廉建设，推动构建全流程闭环管控，坚持反腐败无禁区、全覆盖、零容忍，深化以案为鉴、以案促治，促进政治生态建设整体提升。

二、坚持共同富裕，持续完善制度建设，在发展中持续提高群众获得感、满意度

（五）全面做实市级统筹。认真开展市级统筹质量评估工作，找准摸清存在的问题，实行“清单式交办、销号式管理”，确保此项工作全省领先，为省级统筹奠定基础、提供经验。落实基金收支质量考核，增强全市医疗保障基金抗风险能力和使用效率。

（六）持续深化浙里惠民保建设。指导支持“西湖益联保”健康可持续发展，力争投保率和赔付率协调平衡，产品基本成熟定型，初步建成“政府有为、市场有效、百姓有感”的惠民保杭州模式。全年投保人数力争超过500万。全面评估第一个运行周期工作成效，组织开展第二个周期承保单位招投标工作。

（七）稳妥推进医保领域共富改革。按照全省统一部署，严格落实医保待遇清单制度，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）分别达到85%、68%。认真谋划、稳慎推进杭州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制和个人账户改革，巩固提升职工医保门诊保障水平，实现医保制度更加公平更可持续。落实出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障工作，配合落实城乡居民免费健康体检工作。

（八）基本建成因病致贫返贫防范长效机制。健全主动发现精准识别机制、三重制度保障机制、医药服务保障机制、综合救助兜底保障机制，减少入库因病致贫返贫存量人数，进一步巩固医保脱贫攻坚成果。强化部门多跨协同和制度重塑，探索多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金、困难家庭和个人医疗费用负担封顶等机制，确保困难群众医疗费用综合保障率不低于82%，重点救助对象门诊慢特病和住院费用救助比例不低于66%，减轻参保人员重大疾病的医疗费用负担。

（九）继续深化长期护理保险制度试点。按照“职工+居民”全覆盖的模式积极做好政策储备，为国家局扩大试点做好准备。指导桐庐深化试点工作，完善资金筹集、经办标准、待遇供给等，确保当年参保人数不低于40万人；指导淳安探索商保和长护的结合运作，出台制度方案、确定经办模式、启动参保缴费，确保当年参保人数不低于1.5万人。

三、坚持守正创新，协同高效推进精细化管理，让群众享受更多质优价宜的医药服务

（十）深入推进支付方式改革。优化完善总额预算管理工作，继续推进住院费用DRGs点数付费，健全完善DRGs分组、评估、交叉评审等相关配套管理措施，住院同病同价同组数不少于80个，进一步优化床日付费管理办法，积极推行中医激励政策。按照省局统一部署，积极推进门诊支付方式改革工作，结合我市实际，研究制定门诊支付方式改革相关政策。积极发挥医保杠杆作用，助力基层医疗机构健康持续发展。

（十一）扎实做好药械集采工作。狠抓2022年版国家医保药品目录落实落地。高质量做好药品和医用耗材集中带量采购落地实施等工作，落实国谈药品“双通道”管理，确保集采结果规范使用。按照国家和省统一部署，认真做好口腔种植服务综合治理工作，制定相关服务项目价格，落实耗材集采工作，进一步减轻人民群众负担。

（十二）稳妥推进医疗服务价格改革。在省局统一部署下，稳步推进医疗服务价格调整相关工作，调整完善基层卫生服务机构医疗服务项目价格，助力基层卫生服务机构的健康发展和“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”工作的有序开展。

（十三）加快推进“互联网+医保”移动支付。在全市范围实现在线诊疗、在线支付、药品配送到家的就医购药服务，优先将符合条件的医药费和慢性病治疗费用纳入“互联网+医保”直接结算，全市开通“互联网+医保”移动支付定点医药机构不少于26家。

（十四）持续优化中药饮片价格管理。加强中药饮片价格监测和信息发布工作，健全完善中药饮片价格动态调整机制。严格落实国家和省中药饮片加成政策，规范医疗机构中药饮片价格管理，助力促进中医药传承发展。

（十五）促进乡村医疗卫生体系健康发展。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，完善并落实医保基金和个人共同负担签约服务费政策。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，落实医共体牵头机构的监督管理责任。合理提高医保基金对乡村医疗卫生机构的总额控制指标，加强农村地区医保经办管理服务和监督管理能力建设。

四、坚持问题导向，切实维护基金安全，坚决守好人民群众“救命钱”

（十六）精准强化协议管理工作。进一步优化定点准入评价评估流程、优化定点机构考核评分体系，实现医保服务协议电子网签平台在智慧医保系统的上线运行。制定协议动态管理方案，实施准入退出动态管理。研究定点医药机构区域布局规划。

（十七）严厉查处欺诈骗保行为。开展“医保基金安全规范年”行动，强化日常监管，围绕重点领域，常态化开展专项飞行检查。强化部门联动机制，开展专项整治和联合执法，推进行刑衔接和行纪衔接。强化数字赋能，拓展智慧监管应用场景，用足用好数据分析，切实提升基金监管效能。强化社会监督，畅通举报渠道，综合提升监管质效。

（十八）有效健全基金监管体制机制。落实飞行检查工作制度和医保基金监督检查办法等规定，提升基金监管工作规范化制度化水平。大力推进“医保基金举报线索处理”“参保人员个人信息授权查询和使用”国家试点工作，协同推进医保医师信用管理、协议管理和行政监管等综合监管、医共体行业自律等机制建设。

（十九）严格落实基金绩效考核。强化基金预决算编制审核，探索建立医保基金预算绩效全流程管控体系。以基金绩效评价优化预算管理、加强风险预警，促进医保基金稳健运行。

五、坚持人民至上，促进医保公共服务均等化，让人民群众办理医保更便捷更高效

（二十）迭代升级智慧医保功能。严格按照“四统一”原则，推动系统全线贯通和应用落实，积极承接“医保基金在线监管”“浙里舒心医保”等全省试点应用场景建设，加快打造一批可示范推广的标志性成果，力争更多的项目纳入“一地创新，全省共享”。

（二十一）落细落实数据专区建设应用。推进医疗保障专网建设，建立医保数据共享资源池，持续推进数据统计分析利用。落实网络及数据安全防护，加强数据保护，提高数据的使用度、贡献率和安全性。优化医保信息系统运维，做好定点医药机构运维管理。

（二十二）优化升级线上服务场景。聚焦“医保小智”、智能零报、“视频办”等数字化服务场景完善提升，形成7×24小时服务矩阵。完善智能审核、智能统计、大数据分析等功能，提升电子票据应用，进一步推进“视频办”医保业务办理模式，不断推动医疗保障公共服务更加优质均衡、便捷高效的发展。

（二十三）加强改进线下服务。以“一老一小”为重点健全公共服务体系。以经办机构服务下沉、“医银”“医商”联合经办、委托医院协助办理、线上服务自助办理等网格化布局，高质量建设“15分钟医保服务圈”。完善经办规程和经办标准，合理设置权限，优化软硬件设施，推进服务示范点建设。

（二十四）做强做优异地就医结算服务。扩大结算范围、拓展备案渠道、加强信息协同，积极融入长三角医保一体化建设，推动异地就医服务高品质和多元化升级，异地结算医疗机构开通率达到50%。着力提升省外异地就医住院费用直接结算率，全市跨省门诊慢特病直接结算医院不少于110家，跨省住院费用直接结算率达65%，切实提升人民群众获得感和便捷度。

（二十五）全力保障疫情防控。根据国家和省统一部署，优化调整医保疫情防控政策，做好实施“乙类乙管”后医疗保障工作，全力服务常态化疫情防控大局。做好新冠疫苗及接种费用保障工作，按时完成资金上解、费用清算、信息报送等各项工作。动态调整疫情防控药品耗材等价格，切实保障好群众就医问药，最大程度保障群众生命健康。

六、坚持唯实惟先，切实加强自身建设，打造实干担当的医保干部队伍

（二十六）严格落实法治政府建设。深入学习宣传贯彻习近平法治思想，坚持将习近平法治思想贯穿医疗保障工作全过程，实现业务工作与法治宣传教育同谋划、同部署、同落实，持续推进依法行政工作向纵深发展。落实重大行政决策程序与制度，加强行政执法案卷评查，健全完善社会矛盾纠纷多元化解措施。

（二十七）全面加大教育培养力度。切实提升干部的政治素养、理论水平和工作能力，提高政治站位、大局意识和理论修养。扎实开展能力素质提升工程，通过专班学习、一线锻炼、跟岗培养等方式，切实提高干部能力素质，提升医保队伍的创造力、凝聚力、战斗力。

（二十八）着力强化干部关心关爱。突出实干实绩导向，打破论资排辈、平衡照顾，持续推进干部能上能下。落实容错免责，为担当者担当，为负责者负责，为干事者撑腰，让有为者敢为。发挥工、青、妇、团等群团组织作用，积极开展各类有益身心健康的活动。组织动员党员干部职工积极参与“红色领杭、奉献亚运”系列活动。

（二十九）切实加强作风效能建设。聚焦医保领域人民群众的“急难愁盼”，持续开展“大走访大调研大服务大解题”活动，健全完善信访化解长效机制和医保政策“五进”宣传常态化活动机制，切实提升医保服务效能。加强保密规范管理，提升档案工作能力，综合实施绩效考核，确保完成平安创建各项目标任务。