索引号: 11330100MB19370226/2022-265569 公开方式: 主动公开
文号: 杭医保〔2022〕9号 公开日期: 2022-03-01
发布单位: 市医疗保障局 主题分类: 医保
杭州市医疗保障局关于印发《2022年全市医疗保障工作要点》的通知
时间:2022-03-01 14:13      来源:杭州市人民政府门户网站      浏览次数:

各区、县(市)医疗保障(分)局,局机关各处室、局属各单位:

现将《2022年全市医疗保障工作要点》印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。



杭州市医疗保障局

2022年2月22日





2022年全市医疗保障工作要点


2022年,杭州市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神,贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神以及省市委全会精神,在市委市政府和省医疗保障局坚强领导下,忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”,坚持以人民为中心的发展思想,围绕“亚运攻坚、共富示范”主题年,协同推进“健康杭州”建设,突出党建引领,坚持系统思维,强化数字赋能,推动改革创新,以共同富裕为总抓手,全面推进杭州市医疗保障事业高质量发展,展现“重要窗口”头雁风采,以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、坚持公平适度,持续完善多层次医疗保障体系

(一)落实基本医保市级统筹。落实《杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》,督促做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等各项配套任务,确保市级统筹各项政策平稳衔接,推进构建更加公平、可持续、高质量的基本医疗保障体系。

(二)优化商业补充医疗保险。指导监督承保公司监测分析“西湖益联保”运行情况,动态优化产品方案,建立健全管理制度体系,提供高效理赔服务。探索建立参保与赔付相互促进的稳定机制,逐步形成高投保率、高理赔率和高覆盖率的良性循环。

(三)改革完善医疗保障待遇政策。把共同富裕融入医保制度政策建设,制定我市医疗保障待遇清单制度和个账改革政策实施方案,调整完善公务员医疗补助和医疗救助政策,扎实做好生育保险待遇保障工作。

(四)完善大病保险和医疗救助制度。总结“两病”门诊用药保障专项行动示范城市经验,进一步完善“两病”门诊用药保障机制。巩固医保扶贫和医疗救助工作成果,实现医疗救助政策落实和符合条件困难群众资助参保100%,有效衔接乡村振兴战略,确保困难群众应保尽保。

(五)积极探索长期护理保险工作。根据省统一部署,深化桐庐县长期护理保险试点工作,推进省民生实事项目落地见效。建立全市长期护理保险工作专班,研究我市长期护理保险制度政策落地实施方案,保障失能人员基本照护需求。

二、坚持融合发展,着力提升医保精细化管理水平

(六)深化医保支付方式改革。以总额预算为基础,修订完善DRGs点数付费实施细则和评价办法,落实年度省市DRG病案交叉检查、特病单议工作,优化住院DRGs病组分组方案,持续推进同病同治同价。加强病案质量管理,探索建立病案审核专家委员会分级审核制度,完善康复护理支付管理,细化按床日付费管理办法,研究制定门诊支付方式改革方案。

(七)落实药械集中采购工作。常态化做好国家和省药品、医用耗材集中带量采购中选结果落地实施工作,指导、督促公立医疗机构优先采购和使用中选药品,保障中选药品有效供应。落实药品、医用耗材使用监测分析、督导检查、总结评估等工作。

(八)动态调整医疗服务项目价格。按省统一部署,结合杭州实际,以总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则,动态做好医疗服务价格项目调整工作。加快推进基层社区卫生服务机构医疗服务项目价格改革,助力促进完善“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”制度。

(九)强化定点医药机构协议管理。按照国家、省要求,修订我市定点医疗机构和定点零售药店管理办法、协议文本和考核办法,健全完善分类管理、综合评估、动态监测机制,进一步加强定点医药机构协议管理,严格准入退出,引导合理布局,实现就医便捷、服务规范、监管有力、基金安全。

(十)持续规范医疗服务行为。积极参与做好检查检验结果互认共享工作,进一步加强定点医药机构医疗服务行为和药品配售服务的监督管理,及时查处违法违规行为,促进定点医药机构规范、有序、高质量发展。

(十一)加强中药饮片价格管理。积极贯彻落实国家和省支持中医药传承创新发展相关政策,加强中药饮片价格监测,进一步规范中药饮片代煎管理,建立健全中药饮片支付标准或支付限额管理制度,完善中药饮片价格动态调整机制,促进中药饮片的科学、合理、规范使用。

(十二)助力服务生物医药产业健康发展。更好地发挥生物医药企业大健康交流平台作用,指导共保体按需将医保目录外药品、诊疗项目和医用耗材择优纳入商业补充医疗保险赔付范围。积极开展在杭生物医药企业走访调研和医保政策咨询服务,支持在杭生物医药企业和医用耗材(器械)生产企业创新发展。

(十三)常态化做好疫情防控工作。按照国家、省、市疫情防控工作部署要求,积极贯彻落实“两个确保”政策,认真做好新冠疫苗与核酸检测服务价格调整工作,严格落实新冠疫苗及接种费用保障等工作。

三、坚持数字赋能,加速推进医保服务智慧化转型

(十四)加快推进“智慧医保”建设。实现“智慧医保”系统2月15日正式上线,按照方便群众办事原则,做好后续相关功能的完善,确保省市系统无缝衔接。充分利用数据共享功能,有序做好本地数据分析预警、基金监管等相关工作。做好人社系统医保数据迁移和业务交接,及时调整医保经办及定点医药机构网络,确保全市医保信息系统统一高效、便捷安全。

(十五)综合优化公共服务系统建设。不断改造“医保小智”业务咨询平台、智能零星报销系统等服务平台,提供标准统一、高效便捷的医保“智能”服务。推进个人信息授权查询和使用试点,搭建个人医保信息授权查询和使用管理系统,探索定点医药机构个人医保信息授权查询使用路径。

(十六)持续提升就医服务信息化水平。持续推进医保电子凭证应用,落实医保目录更新和医保信息编码贯标实施。根据省统一部署,进一步拓展异地就医备案渠道,稳妥扩大异地就医结算定点医疗机构范围,实现杭州市都市圈异地就医直接结算率达到90%。主动参与长三角一体化发展战略,有序推进长三角异地就医免备案等医保一体化工作。

(十七)加速实现医保公共服务一体化。积极推进全省“经办服务示范年”建设,明确目标、制定计划,力争打造一批经办服务窗口示范点及基层服务示范点。梳理经办服务清单,优化经办服务模式,规范经办服务流程,完善医保四级经办服务网络,实现医保业务省内一站式服务、一窗口办理、一体化经办。完善经办“网办”“掌办”服务大厅,实现全时域全领域信息化、电子化服务。继续推行“医银合作”,增加合作网点办件量,实现医保服务线上线下融合贯通。

四、坚持综合施策,全面加强医保基金监管实效

(十八)强化基金日常监管。保持高压态势持续打击欺诈骗保行为,开展日常巡查、“双随机”检查、飞行检查、专项检查等,全年定点医药机构检查覆盖100%。聚焦重点领域、重点区域开展专项整治,总结与公安部门合署办公经验,强化“一案多查、联合惩处”,推进探索联合办案机制,完善行刑衔接、行纪衔接,规范用好举报奖励机制,有效震慑、精准打击医保违规违法行为。

(十九)提升智慧监管效能。建立并完善定点医药机构全息监管平台,开展定点医药机构数据预警。重点加强基金监管大数据模型建设,综合运用公安部门大数据分析平台,结合医保现场检查,扩大智能监管系统应用场景和应用范围,推进形成医保基金全流程监管闭环。

(二十)规范案件处理办法。以市级统筹为基础,结合定点协议调整情况,规范全市定点协议处理、行政处罚的流程、处理标准和文书等内容,确保协议处理与行政处罚无缝衔接。建立定点协议快速处理机制,对违规机构及时给予中止协议、暂停费用拨付、暂停结算、警示约谈、限期整改、退回基金、暂停协议等措施,优化案件查处流程,加快案件查处速度,缩短办案周期。

(二十一)加强监管队伍建设。探索建立一支医保基金数据分析研判队伍,对基金运行的苗头性、倾向性问题提出分析建议,提高监管执法的精准性、科学性。积极发挥城区分中心在基金监管方面的作用,推进城区分中心定点医药机构日常检查、案件初步稽核、参保人员初步调查属地化管理工作,形成医保监管网格化格局。

(二十二)推进行业自律管理。依托医保行业协会,形成行业内自律公约,引导行业协会组织开展自律检查活动,促进医保行业健康有序发展。进一步加强信息共享和部门联动,探索医保信用管理工作,加快推进我市医疗保障信用体系建设。

五、坚持党建引领,推动医疗保障事业高质量发展

(二十三)突出抓好政治建设。全面落实新时代党的建设总要求,坚持党的全面领导,坚定不移推进全面从严治党,推进党史学习教育常态化长效化,坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。深入学习贯彻党的二十大精神和省十五次党代会、市十三次党代会精神,不断提升政治判断力、政治领悟力和政治执行力,真正做到“总书记有号令、中央有部署,浙江见行动,医保必落实”,力争各项工作在全省示范引领。严格落实意识形态工作责任制,加强医保领域意识形态阵地管理,牢牢掌握意识形态工作主动权。

(二十四)持续加强组织建设。全面加强基层党组织建设,充分发挥战斗堡垒作用,提升医保队伍的创造力、凝聚力、战斗力。深化拓展医保党建品牌的特色和内涵,实现党建与业务深度融合。加强机关作风建设,聚焦医保领域人民群众的“急难愁盼”,持续开展“我为群众办实事、我为企业解难题、我为基层减负担”专题实践活动,切实提升医保服务效能,提高参保群众获得感、满意度。

(二十五)坚决严守纪律规矩。严格落实党风廉政建设主体责任和一岗双责,严格遵守党的政治纪律和政治规矩,严格落实中央八项规定精神,严格执行全省医保工作人员“十条禁令”,打造不敢腐、不能腐、不想腐的制度体系和防范体系。深化“清廉医保”建设,常态化开展“警示教育”活动,让“廉政文化”深入人心,坚定不移打好“四场战役”,推动清廉医保覆盖医保工作全过程、全链条、全领域。加强保密规范管理,提升档案工作能力,综合实施绩效考核,确保完成平安创建各项目标任务。

(二十六)强化干部队伍建设。创新和培育医保文化活动载体,持续增强医保干部的思想淬炼、政治历练、实践锻炼和专业训练,以文化提素质、塑形象、育精神、促发展,让医保文化落地生根、开花结果。树立重实干重实绩的用人导向,加强对干部的激励关爱,努力造就一支“特别有情怀、特别敢担当、特别能奉献”的高素质专业化医保干部队伍。