一、制定背景

一是贯彻落实上级文件需要。2021年以来，国家和省陆续出台了健全重特大疾病医疗保险和救助制度、防范因病致贫返贫相关政策文件，特别是2022年7月，省政府办公厅发布《浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025）》（浙政办发〔2022〕42号）。我市有必要通过优化重特大疾病医疗保险和救助政策来进一步贯彻落实上级政策规定，巩固提升我市参保群众医疗保障水平。

二是医疗保障领域助推共同富裕建设需要。我市已将健全重特大疾病医疗保险和救助制度纳入2022年度“扩中提低”改革事项之一，有必要通过构建因病致贫返贫防范长效机制，健全主动发现精准识别机制、医疗费用梯次减负机制，同时借助数字化改革成果，全面提升公共管理服务水平，切实发挥政府各职能部门协同联动、保障兜底作用。

二、制定依据

（一）《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）

（二）《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025）的通知》（浙政办发〔2022〕42号）

（三）《浙江省医疗保障局等7部门关于印发〈浙江省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果促进共同富裕有效衔接乡村振兴战略实施意见>的通知》（浙医保联发〔2021〕25号）

三、主要内容

1.健全主动发现精准识别机制。建立因病致贫和因病返贫双预警机制，将年度内个人负担医疗费用累计达到预警线的参保人员分类纳入因病致贫返贫范围。建立因病致贫返贫风险潜在对象分类识别机制，实现因病致贫返贫人员精准识别、分类入库和动态管理。

2.巩固提升三重制度保障水平。一是对享受基本生活费的困境儿童进行全额资助参保。二是取消医疗救助对象大病保险封顶线。三是提升医疗救助报销比例。医疗救助实行门诊与住院费用同比例救助并共用年度救助限额，特困人员不设年度救助限额，其他医疗救助对象年度救助限额为15万元（其中普通门诊限额为2万元）；特困人员予以全额救助，低保、二级及以上残疾证人员救助80%，低边对象救助70%。四是新认定的因病纳入低保、低边的支出型困难群众，其认定前6个月政策范围内医疗费用纳入医疗救助范围。

3.规范医药服务保障管理。加强对医疗机构诊疗服务行为和参保人员就医购药行为的管理，强化对不合理医疗检查的监督管理，合力降低看病就医成本。依托浙江省“智慧医保”平台，构建一键掌控的医保立体防贫地图，重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率和医疗费用个人负担率。

4.巩固综合救助兜底保障。一是完善全市医疗救助联席会议制度政策，对医疗救助对象合理医疗费用进行再救助，特困人员救助比例60%，其他医疗救助对象救助比例50%，特殊救助年度限额10万元。二是支持惠民型商业补充医疗保险发展，坚持普惠与适度保障并重，逐步将医保目录外经济有效的药品、医用耗材和医疗服务项目纳入理赔范围。三是多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶，多部门协同化解高额医疗费负担。

四、解读机关、解读人及政策咨询电话

解读机关：杭州市医疗保障局

解读人：谢颖妍

政策咨询电话：89583020