索引号: 11330100MB19370226/2021-261918 公开方式: 主动公开
文号: 杭医保〔2021〕28号 成文日期: 2021-07-02
发布单位: 市医疗保障局 主题分类: 医保类
有效性: 有效
杭州市医疗保障局等六部门关于印发《杭州市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》的通知

各区、县(市)医疗保障局(分局)、公安局(分局)、司法局、财政局、卫生健康局、市场监管局:

现将《杭州市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实。


杭州市医疗保障局   杭州市公安局   杭州市司法局

杭州市财政局   杭州市卫生健康委  杭州市市场监督管理局

2021年6月16日



杭州市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案


为贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》,落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)精神,根据《国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》和浙江省医疗保障局等七部门《2021年浙江省打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》要求,打好联合专项整治阻击战,坚决惩治欺诈骗保行为,坚决维护医保基金安全,结合本市实际,制定本实施方案。

一、总体要求

(一)行动目标

认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要批示精神,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》要求,加快医保基金综合监管数字化转型,强化医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,推进医保基金全要素、全过程综合协同监管,提升监管体系和监管能力现代化水平,确保医保基金安全高效、合理规范使用、平稳可持续运行,切实提升人民群众的获得感。

(二)行动时间

2021年5月至2022年5月。

(三)整治对象和范围

专项整治覆盖全市所有定点医药机构,覆盖2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用,重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”(以下简称“三假”)等欺诈骗保行为。

二、重点任务

(一)打击一批违规行为。充分利用大数据筛查等方式,查找、比对、锁定可疑线索,综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为,加强参保人员就医管理,规范定点医药机构医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换(药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施)等违规行为。

(二)查处一批重点案件。建立医保、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门的信息共享机制,加强部门间数据筛查、比对和共享。

(三)曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析,梳理汇总欺诈骗保案例,结合专项整治重点任务,及时曝光欺诈骗保典型案例,让违法行为暴露在聚光灯下,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,形成有力震慑氛围。

(四)树立一批先进典型。开展行业自律示范点建设,鼓励定点医药机构争创行业自律示范点。

(五)建立完善长效机制。强化源头治理,做到“少发生”,完善医保事前准入、支付方式、信用评价、信息公开等制度;推进医保信用体系建设,制定医保信用体系建设三年行动计划,完成医保医师信用体系建设全覆盖;加强宣传教育,提高监管对象合规使用医保基金的法治意识。强化监测预警,做到“早发现”,深化大数据挖掘和智能审核等手段;完善举报奖励办法,畅通举报途径,扩充“两微一端”监督举报平台,激发群众举报积极性。强化数字赋能,做到“高效率”,建立医保诈骗犯罪预警模型,提升欺诈骗保线索发现能力。建立定点医药机构自查自纠常态工作机制。推进定点医药机构公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。

三、行动安排

(一)准备阶段(2021年5月)

通过电视电话会议动员部署专项整治行动,并成立由市医疗保障局、市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康委、市市场监督管理局组成的专项整治行动工作专班。专班设在市医疗保障局,负责协调组织各成员单位开展相关工作。

(二)自查自纠(2021年6月)

根据《关于开展全省定点医药机构规范使用医保基金自查自纠工作的通知》(浙医保联发〔2021〕10 号),各地医疗保障部门和卫生健康部门在5月底前完成本地定点医药机构的自查自纠情况并报市级部门汇总。

(三)集中整治(2021年6-8月)

根据大数分析据筛查疑点、定点医药机构自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据等情况,各区、县(市)要聚焦重点机构和重点人员,对照《定点医药机构现场检查清单》的要求,采取飞行检查、跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展现场检查,其中医保部门和卫健、市场监管等部门的联合检查不少于500家;医保部门联合公安、卫健、市场监管等部门开展辖区内飞行检查,实现统筹区飞行检查全覆盖。

(四)严格处置(2021年9-12月)

各区、县(市)根据现场检查结果,区分不同情形分类处理,加大处罚力度,涉嫌违法犯罪的一律按规定移送公安部门,涉嫌违纪的一律按规定移送纪检监察机关,涉及相关部门职责的,按规定移交相关责任部门,坚决杜绝以罚代刑,以协议处理代替行政处罚,各区县均要力争查办一批大案要案,集中曝光一批欺诈骗保典型案件;在查处同时也要树立一批先进典型,通过开展行业自律示范点建设,鼓励定点医药机构争创行业自律示范点。

(五)整改提升(2022年1-5月)

及时梳理总结专项整治发现的问题和整治成效,完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度,推进信息交换共享和互联互通,健全协同执法工作机制。卫健部门要完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南,推进规范诊疗推广扩面。医保部门引导定点医药机构加强内设医保部门和内控部门建设,督促定点医药机构落实整改,对逾期未整改到位的要严肃处理,同时针对检查中发现的问题,各部门要共同研究完善相关制度,启动《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》的修订工作。

四、相关要求

(一)提高政治站位。医保基金安全是事关人民群众切身利益的重大政治任务。本市相关部门、各区、县(市)政府要切实提高政治站位,统一思想认识,以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动,持续完善常态化监管工作机制,筑牢医保基金安全红线,促进医疗保障制度健康和持续发展。

(二)强化工作保障。各区、县(市)对照市级工作专班成立本地工作专班,明确责任分工,落实经费保障,主要同志亲自抓,分管负责同志直接负责,在专班牵头下多部门联合开展整治行动,确保专项整治行动取得实效。

(三)建立联合机制。建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制,实现“一案多查”“一案多处”。各区、县(市)在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的要及时向市专班报告。

(四)压实工作责任。建立督查考核机制,市级专项整治行动工作专班将适时对各区、县(市)整治落实情况开展督导,对因工作不到位、不落实而造成重大欺诈骗保事件的,严肃追究相关人员责任。

(五)严肃工作纪律。本市各级相关部门在监督检查中要严格遵守各项廉政规定和纪律要求,不得利用工作之便通风报信或刁难检查对象,不得泄露检查对象的商业秘密、技术机密以及举报人信息和患者个人隐私;不得接受检查对象的财物和宴请等;不得因检查影响检查对象的正常工作秩序。

各区、县(市)要及时汇总专项整治行动开展情况,每月4日前将《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》,2021年12月20日前将专项整治行动总结报告上报市级部门。