2020年，在市委、市政府的正确领导下，深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记对浙江、杭州工作和医疗保障工作的重要指示精神，贯彻落实党中央国务院对深化医改的精神，严格执行国家、省医疗保障局的各项政策部署，紧扣“干好一一六、当好排头兵”总体部署，坚持党建引领，以一流施工队的姿态真抓实干，狠抓工作落实，确保医疗保障各项任务落到实处。

一、2020年工作总结

（一）基本情况

截至12月底，全市医疗保险参保人数1078.06万人（职工医保713.49万人，城乡居民医保364.57万人），生育保险参保人数514.88万人，户籍人口参保率99.59%，其中市区（不含临安区，下同）参保人数903.76万人（职工医保640.2万人，城乡居民医保263.56万人），生育保险参保人数514.88万人。

全市定点医药机构数量达7508家（定点医疗机构4313家，定点零售药店3195家），其中市区定点医药机构6058家（定点医疗机构3209家，定点零售药店2849家）；市域外可直接刷卡结算的省“一卡通”定点医疗机构1865家；全国跨省异地就医住院直接结算定点医疗机构40272家。

（二）特色工作开展情况

1.“疫情防控”和“脱贫攻坚”落实有力。紧扣疫情防控要求，落实国家、省医疗保障局关于疫情防控的相关措施，累计为相关医疗机构提供周转资金7150万元；为37.21万家企业累计减征职工医保费62.72亿元。及时将用于疫情防控的16个中药自制制剂纳入医保支付范围。在省内率先放开长处方和提供“无卡”非现场结算服务，允许为特定对象提供代配药服务。在全国率先开展预约并免费派送口罩工作，累计发放口罩100万余只；联合杭州市医药行业协会、杭州多家连锁药店，率先发起药品零售行业“保价稳供”倡议。打好医保脱贫攻坚战。完善医疗救助兜底机制，运用大数据手段实现救助对象精准识别和主动触发，确保符合条件的困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率均达100%。

2.完善制度体系建设。积极推进医保市级统筹，修订《杭州市基本医疗保障办法》及其配套政策，加快推进商业补充医疗保险落地。在全市范围内基本建成以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗困难救助为托底，包括城镇职工医保、城乡居民医保、医疗困难救助、商业健康保险和大病保险在内的全覆盖、一体化、多层次、可转换的城乡统筹的医疗保障体系，为2021年市级统筹工作奠定了良好基础。积极做好罕见病用药保障机制落地，组织落实《关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的通知》，97个国家谈判药品执行率达到100%。

3.持续推进数字化转型。深入推进“最多跑一次”改革，经办事项线上办结率达88.44%。稳妥推进“互联网+医疗”医保结算服务，在全市范围内的社区卫生服务中心、4家市属公立医疗机构推广“互联网+医疗”试点服务。推动“电子凭证、电子病历、电子票据”应用，3819家定点医药机构完成了电子凭证系统改造，318.99万参保人员激活了医保电子凭证，实现病人便捷就医、医疗服务提质。2020年浙江省内异地规定病种门诊刷卡就医3.48万人次，结算费用623.38万元；跨省异地住院刷卡就医6442人次，结算费用1.78亿元；长三角门诊刷卡就医5.04万人次，结算费用1223.66万元。

4.深化重点领域改革。医保支付方式改革顺利推进，率先推出总额预算管理办法，从严下达指标，开展DRGs点数付费改革，三轮DRGs分组病组入组率均达99.5%以上，成效明显。结合DRGs点数付费改革进一步完善按床日付费改革。药品和医用耗材采购改革稳步推进。完成第一、二批国家组织药品集中采购中选药品的采购和使用，配合推进第三批国家组织药品集中采购中选结果落地。

5.多举措强化基金监管。成立基金监管创新试点工作专班，贯彻落实《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》（杭政办函〔2019〕91号），出台了落实行刑衔接、推进联动监管、强化公职人员管理、规范裁量标准、完善监督员管理等5个配套文件。国家医保局组织的试点工作中期评估中我局名列全国第三。实施杭州市定点医药机构专项检查行动，组织开展全市所有定点医药机构覆盖式巡查，审核拒付追回1.17亿元。开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传活动，《杭州日报》《学习强国》《今日头条》等众多知名媒体进行了宣传报道，全年发布基金监管类信息197篇，曝光典型案例82个。

6.扎实推进全面从严治党。组织全市医疗保障系统深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记考察浙江、杭州重要讲话精神，自觉增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。成立局党组书记任组长的廉政风险排查防控工作领导小组，落实落细主体责任和监督责任，持续优化净化政治生态。制定并落实局系统党建责任考评办法和党支部工作考评办法，按照量化评分细则，强化过程考核，采取自查自评和考核评比相结合的方式，扎实推进基层党支部标准化建设。建设“智慧医保，护航一生”为主题的党建品牌，发挥党建品牌的示范、引导、激励和规模效应，推动全局工作落实。发挥党员领导干部模范带头作用，在“走亲连心三服务”、“双万活动”、医保制度改革、信访维稳、疫情防控的第一线冲锋在前。加强政务公开透明，公开医疗保障领域信息，畅通来信来访渠道，持续提升医保部门公信力。

二、2021年工作思路

2021年，我局继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和中央经济工作会议精神，牢牢把握医疗保障高质量发展的主题，认真落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和省、市委各项部署，坚持以人民为中心，以加速推进“六个医保”建设为目标，对标“重要窗口”“头雁风采”新定位，进一步完善制度体系建设，深化医保重点领域改革，提高医药管理水平，优化经办服务，加强基金监管，提高基金绩效，加速推进市级统筹，以排头兵的姿态和先行者的担当，真抓实干、砥砺前行，不断提升人民群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感，努力为“数智杭州·宜居天堂”建设贡献医保力量。

（一）完善制度体系。一是积极推进基本医疗保险市级统筹。统一全市基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗保障制度，规范参保、筹资、待遇、管理等政策，实现制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体，2021年完成医保市级统筹准备工作，2022年1月1日起，统一实行基本医保基金市级统收统支。二是加快商业健康保险发展。部署落实《杭州市商业补充医疗保险实施方案》，会同有关部门适时评估商业补充医疗保险的运行情况及社会评价，推动承保机构不断完善产品设计，简化赔付流程，提升公众满意度，切实发挥商业医疗保险对全民医疗保险制度的补充作用。三是推进医保支付方式改革。推进医保支付方式分类改革，完善总额预算管理下的按病种（病组）、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式。全面实施住院费用按疾病诊断相关分组(DRGs）点数付费，探索结合家庭医生签约服务的门诊费用按人头付费。

（二）强化数字赋能。一是巩固拓展脱贫攻坚成果。完善救助对象精准识别机制，促进医疗救助信息共享，提高医疗救助数据的精准性。探索建立贫困人员因病触底自动响应救助机制，着力降低贫困人员医疗成本，适度调整特殊医疗困难救助标准和限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。二是推行医保数字化管理。全面开展医保电子凭证、区块链技术应用，推广电子发票、电子病历，推动医疗机构检验结果互认互享。支持“互联网＋医疗”发展，完善“互联网＋医保”线上结算管理新服务模式，优化远程诊疗、线上复诊、网上配药服务模式。建立完善互联网医院和药店管理办法。三是推进医保数据共享。建立数据分级分类安全管理机制和安全态势感知平台，实现分级授权、数据脱敏、行为监控。依托“智慧医保”平台，加强医保大数据分析和开发利用，拓展医保数据在社会治理和风险防控等领域的应用。完善部门信息共享机制，加强数据有序共享。强化网络安全保障，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

（三）加强基金监管。一是健全“双随机、一公开”监管机制。进一步扩大巡查面和巡查数量，组织开展第三方巡查、驻点监管、义务监督员指派监督等工作，推行网格化管理。建立专项检查、飞行检查、重点检查等多形式检查制度，完善多层次监管体系。二是完善数字监管举措。充分利用互联网、云计算、人工智能、大数据分析算法等现代化技术手段，建立健全数据筛查、疑点核查规则，实施非现场动态智能监管。三是持续打击欺诈骗保。继续实施医保基金监管三年行动计划，重点开展民营医疗机构专项治理，专项整治虚假住院、串换项目、过度治疗、违规收费等违法违规行为，重拳打击各种恶意欺诈骗取医疗保障基金的不法行为。四是加强部门监管合力。继续深入推进建立运转高效、规范有序的多部门联合监管机制，形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。

（四）强化自身建设。一是切实加强党的全面领导。坚持把党的政治建设摆在首位，以坚决做到“两个维护”的政治责任感推进清廉医保建设。严明党的政治纪律和政治规矩，严肃党内政治生活，压实压紧主体责任，严格落实意识形态工作责任制，深化主体责任报告工作，严格执行问责制度。严格落实廉政风险排查防控机制，扎实推进专项教育整顿活动，打好省局部署的“四场战役”。二是全面加强清廉建设。大力支持纪检监察派驻机构工作，有效运用监督执纪“四种形态”。深入贯彻落实中央八项规定及实施细则精神，扎实推进“清廉机关建设、模范机关创建”工作。着力构建“亲”“清”新型政商关系，严肃查处党员干部违纪违法行为。切实加强法纪教育，营造不想腐的清廉文化。