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杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定
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杭州市人民政府令

第165号


《杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》已经市人民政府常务会议审议通过,并经省人民政府核准,现予发布,自二〇〇一年四月一日起施行。

市长 仇保兴    

二〇〇〇年二月十四日  

第一章 总  则

第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度,保障职工基本医疗,促进社会安定和经济发展,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和浙江省人民政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》精神,结合本市实际,制定本规定。

第二条 本市基本医疗保险制度改革的任务,是在总结完善企业职工大病住院基本医疗保险的基础上,根据财政、用人单位和职工个人的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体系,保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条 本市基本医疗保险制度改革的原则,是基本医疗保险水平与本市经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应;城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担;基本医疗保险费的筹集和支付体现权利和义务相结合,在基本医疗保险制度改革过程中,国家、用人单位和职工均应承担相应的管理和经济责任。

第四条 本规定适用于杭州市行政区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工(含退休退职人员)。

按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的下岗职工(以下简称协缴人员)和1996年1月1日以后与用人单位终止(解除)劳动关系并继续参加基本医疗保险的人员(以下简称终止人员),适用本规定。

第五条 杭州市区和市属各县(市)分别作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实行基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

第六条 用人单位及其职工必须按照本规定参加基本医疗保险,并依照本规定享受基本医疗保险待遇。

第七条 按国家有关规定应纳入基本养老保险参保范围的企、事业单位及其职工,在参加基本医疗保险的同时,必须参加基本养老保险。

第二章 组织机构和职责

第八条 基本医疗保险工作由劳动和社会保障行政部门(以下简称劳动保障部门)统一管理,基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体实施。卫生、药品监督、财政、地税、物价、审计等部门应按照各自的职责配合劳动保障部门做好工作。

第九条 劳动保障部门的主要职责:

(一)负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案并组织实施;

(二)贯彻基本医疗保险的有关法律法规,制定或会同有关部门制定配套政策,并对政策、制度执行情况进行监督检查;

(三)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;

(四)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法,负责对定点医疗机构、定点药店的资格审查,并定期进行检查和考核;

(五)协调处理基本医疗保险工作的有关事宜。

第十条 医保经办机构的主要职责:

(一)负责基本医疗保险基金的管理和使用,审核监督用人单位基本医疗保险参保、缴费情况;

(二)负责确定定点医疗机构和定点药店,会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务情况进行检查;

(三)配合物价部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准和药品价格实施监督检查;

(四)负责基本医疗保险中有关审批、审核、转院、报销等方面的管理工作;

(五)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制工作以及基本医疗保险基金的财务会计和内部审计工作;上报基本医疗保险的各类财务、统计报表;对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基金预警报告;

(六)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

第十一条 加强基本医疗保险管理工作力量,依法确定劳动保障部门、医保经办机构的职能和编制,确保基本医疗保险工作的正常运行。

第十二条 医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提成。

第三章 基本医疗保险费的筹集

第十三条 基本医疗保险费由用人单位和个人按以下规定缴纳,政府适当补贴:

(一)企业和民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8%,其中6%由用人单位按月向医保经办机构缴纳,用于建立基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金),2%划入职工个人帐户;在职职工个人按本年度本人工资总额的2%,由用人单位代扣并全部计入其个人帐户。

(二)国家机关、事业单位和社会团体以本年度本单位职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳8%,其中6%用于建立统筹基金,2%划入职工个人帐户;在职职工个人按本年度本人工资总额的2%,由用人单位代扣后按月向医保经办机构代缴,并全部计入其个人帐户。

(三)已进入再就业服务中心(工作站)的下岗职工基本医疗保险费,以本年度统筹地区职工平均工资的60%为基数,由各再就业服务中心(工作站)按月向医保经办机构缴纳6%,用于建立统筹基金;职工个人缴纳的2%由各再就业服务中心(工作站)代扣,按月划给用人单位,并全部计入其个人帐户。

(四)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的规定缴纳。

(五)终止人员以本年度统筹地区职工平均工资为基数,由个人按月向医保经办机构缴纳6%。

(六)政府按本年度统筹地区应参保职工工资总额的0.5%予以补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。

(七)用人单位职工工资总额低于本年度统筹地区职工平均工资60%的,以本年度统筹地区职工平均工资的60%为基数缴纳;高于本年度统筹地区职工平均工资300%的,以本年度统筹地区职工平均工资的300%为基数缴纳。

(八)退休退职人员和二等乙级及以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。

第十四条 基本医疗保险费必须按月足额缴纳,不得减免,不计征税、费。

第十五条 基本医疗保险费由地方税务部门负责征收,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第十六条 由用人单位缴纳和提取的基本医疗保险费列支渠道:

(一)国家机关在“经常性支出”—“社会保障费”中列支。

(二)事业单位在“事业支出(经营支出)”—“社会保障费”中列支。

(三)企业在“应付福利费”中列支60%,在“劳动保险费”中列支40%。

第十七条 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的,必须在30日内向医保经办机构申报办理有关手续。

第十八条 用人单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费,并按有关规定为已退休退职人员留足一定数额的医疗费,由接收单位负责管理。

第十九条 基本医疗保险基金当年筹集部分,按照银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按三个月整存整取存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀基金,按照不低于三年期零存整取储蓄存款利率计息。

第四章 统筹基金和个人帐户

第二十条 统筹基金由用人单位按本年度本单位职工工资总额缴纳的6%、终止人员按本年度统筹地区职工平均工资缴纳的6%和协缴人员缴费总额的50%等组成。

第二十一条 统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金负担的部分医疗费。规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血及慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。

第二十二条 企业和民办非企业单位参保人员的个人帐户暂由用人单位建立和管理,医保经办机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保经办机构统一建立和管理。国家机关、事业单位和社会团体参保人员及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。终止人员退休前不建立个人帐户,退休后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。

第二十三条 参保人员个人帐户的建立和管理:

(一)用人单位建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按本年度本人工资总额的2%向单位缴纳,并全部计入其个人帐户;另一部分由用人单位在以本年度本单位职工工资总额为基数提取的2%左右资金中,按参保人员不同年龄段(35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休退职前、退休退职后至70周岁、70周岁以上)划入,并应随参保人员年龄段的增高而加大。

(二)医保经办机构统一建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按本年度本人工资总额的2%向医保经办机构缴纳,并全部计入其个人帐户;另一部分由医保经办机构根据参保人员的不同年龄段及其缴费工资或基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为:

(1)35周岁以下按本人上年度工资总额的0.4%划入;

(2)35周岁至45周岁按本人上年度工资总额的0.7%划入;

(3)45周岁至退休退职前按本人上年度工资总额的1%划入;

(4)退休退职后至70周岁按上年度本人基本养老金的5.8%划入,本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的,按上年度统筹地区人均基本养老金的5.8%划入;

(5)70周岁以上按上年度本人基本养老金的6.8%划入,本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的,按上年度统筹地区人均基本养老金的6.8%划入。

(三)协缴人员在协缴期间,其缴纳的基本医疗保险费分为两部分,50%划入统筹基金,50%划入个人帐户;退休后,按本条第(二)项第(4)、第(5)目的比例划入。

(四)终止人员退休后,按本条第(二)项第(4)、第(5)目的比例划入。

(五)个人帐户资金按月划入。

第二十四条 个人帐户资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊和住院、规定病种门诊中按规定应由个人负担的部分医疗费。

第二十五条 个人帐户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金或移作他用。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十六条 参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第二十七条 参保人员在未达到法定退休年龄前,应连续参加基本医疗保险,并缴纳基本医疗保险费。参保人员到达法定退休年龄退休时,基本医疗保险缴费年限(含视作缴费年限)不足20年的,由用人单位或个人一次性补缴满20年后,可继续享受基本医疗保险待遇。

第二十八条 中断参保的人员,在再次参保时,除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费外,须连续缴费满六个月后,方可继续享受基本医疗保险待遇。

第二十九条 参保人员可以在医保经办机构确定的定点医疗机构,包括纳入定点的社区卫生服务中心(站)自主选择就医、购药,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。

第三十条 参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按下列规定办理:

(一)统筹基金的起付标准(以下简称起付标准):三级及相应医疗机构为2000元,二级及相应医疗机构为1500元,其他医疗机构为1000元,起付标准以下部分医疗费由个人和用人单位负担。

年度内每一参保人员发生的医疗费最高支付限额为4万元,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。起付标准以上至4万元部分,由统筹基金按规定的比例支付。

(二)每次住院均设起付标准,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算。

(三)起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费由统筹基金与个人分别负担。其中个人负担的比例分别为:起付标准以上至2万元,在职职工和协缴、终止人员负担20%,退休退职人员负担15%;2万元以上至3万元,在职职工和协缴、终止人员负担15%,退休退职人员负担10%;3万元以上至4万元,在职职工和协缴、终止人员负担10%,退休退职人员负担5%;符合原国家劳动人事部劳人险〔1983〕3号文规定的(下同)建国前参加革命工作的老工人,个人负担比例按退休退职人员减半执行,确有困难的,由用人单位给予解决。

第三十一条 列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,年度内累加数额在起付标准以上的,按本规定第三十条有关规定办理。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。

第三十二条 在职职工、退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费,按下列规定办理:

(一)由用人单位建立个人帐户的在职职工普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人当年帐户不足支付时,由用人单位和个人共同负担。个人负担比例一般为20%,超过30%的应经企业职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。

(二)由用人单位建立个人帐户的退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人当年帐户不足支付时,由用人单位和个人共同负担。个人负担比例一般为15%,超过20%的应经企业职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。其中建国前参加革命工作的老工人个人负担比例一般为5%,确有困难的,由用人单位给予解决。

(三)由医保经办机构统一建立个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的在职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人当年帐户不足支付时,由个人负担20%,剩余部分属国家公务员的,通过国家公务员医疗补助办法解决,其他人员参照国家公务员医疗补助办法执行(其资金按原渠道解决)。

(四)由医保经办机构统一建立个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的退休退职人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人当年帐户不足支付时,由个人负担15%,其中建国前参加革命工作的老工人个人负担5%,剩余部分属国家公务员的,通过国家公务员医疗补助办法解决,其他人员参照国家公务员医疗补助办法执行(其资金按原渠道解决)。

第三十三条 协缴人员的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人当年帐户不足支付时,由个人负担。

第三十四条 终止人员的普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费,均由个人负担。

第三十五条 参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人负担部分医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人负担部分医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人负担部分医疗费为规定比例的80%。

第三十六条 历年积累的个人帐户资金,可用于支付按规定比例应由参保人员个人负担的部分医疗费。

第三十七条 参保人员因病经医保经办机构批准转省外(上海、北京)定点医疗机构就医发生的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%后,再按本规定第三十条至第三十六条中三级及相应医疗机构就医的有关规定办理。

第三十八条 参保人员因病需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人自理一定比例的医疗费后,再按本规定第三十条至第三十七条的有关规定办理。

第三十九条 参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险支付范围:

(一)在国家和省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的。

(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。

(三)因违法、犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费。

(四)出国、出境期间发生的医疗费。

(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。

纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育的医疗费,按工伤保险和女工生育保险的有关规定执行。

第四十条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受不可抗拒的大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。

第四十一条 为了基本保持职工现有的医疗保障水平,参保企业在参加基本医疗保险的基础上,应建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险经费原则上用于用人单位和职工个人共同负担的医疗费中应由用人单位负担的部分医疗费。企业补充医疗保险费在应付福利费中列支,福利费不足列支时,其低于职工工资总额的4%部分,经同级财政部门核准后列入成本。

第四十二条 国家公务员和参照、依照公务员序列管理的有关人员在参加基本医疗保险的基础上,享受国家公务员医疗补助政策。具体办法按国家、省和本市国家公务员补助办法的有关规定执行。

第四十三条 市级及市级以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及市级以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者,符合基本医疗保险开支范围应由个人负担的部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人当年帐户不足支付时,由用人单位按原列支渠道解决,用人单位确有困难的,从劳模医疗补助资金中解决。

第四十四条 二等乙级及以上革命伤残军人符合基本医疗保险开支范围应由个人负担的部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人当年帐户不足支付时,按原列支渠道解决。医疗费支付不足部分,由同级人民政府帮助解决。

第四十五条 离休干部、老红军的医疗待遇不变,医疗费按原经费渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。其中,市本级企业离休干部的医疗经费来源仍按《杭州市本级企业离休干部“两费”保障机制实施办法》的有关规定执行。

第四十六条 企业职工供养的直系亲属医疗费,由用人单位按原规定办理。国家机关、事业单位的子女统筹医疗,由医保经办机构管理。

第四十七条 原享受公费医疗范围内的大专院校学生,其医疗费由财政按规定标准拨付,由所在院校管理。

第四十八条 本规定施行前的医疗费由原单位按原渠道解决。

第六章 重大疾病医疗补助

第四十九条 重大疾病医疗补助基金,由以下两部分组成:

(一)从政府按本年度统筹地区应参保职工工资总额的0.5%补贴中提取一部分;

(二)参保人员(包括退休退职人员)适当缴纳一部分,暂定每人每年缴纳36元,经批准的特困职工予以免缴。

重大疾病医疗补助基金由医保经办机构统一管理和支付。

第五十条 年度内每一参保人员发生的医疗费在4万元以上部分,由个人负担的比例为:三级及相应医疗机构12%,二级及相应医疗机构10%,其他医疗机构8%。剩余部分的医疗费从重大疾病医疗补助基金中列支。

第五十一条 用人单位职工患重大疾病或长期患病,个人当年负担的医疗费,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障标准)的部分,由用人单位或接收管理单位给予补助。

第七章 基本医疗保险服务与管理

第五十二条 经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构,经药品监督管理部门批准,持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》的药品零售药店,均可向劳动保障部门申请定点资格,由劳动保障部门审查合格,医保经办机构确定,颁发定点医疗机构和定点药店资格证书,并向社会公布。

第五十三条 医保经办机构应与取得定点资格的医疗机构和药店签订基本医疗保险服务合同,明确双方的责任、权利和义务。

第五十四条 建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平;加强医疗机构和药店的内部管理,严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范提供医疗服务,保证医疗和药品质量。

第五十五条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准和药品价格,超过基本医疗保险规定标准及范围的,统筹基金不予支付。违反基本医疗保险服务项目收费标准和规定药品价格的,按《中华人民共和国价格法》有关规定作出处理。

第五十六条 基本医疗保险证(卡),由医保经办机构统一制发。参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药,定点医疗机构和定点药店应予以核验。

第五十七条 参保人员住院时,定点医疗机构应收取相当于统筹基金拨付剩余部分的预收款。

第五十八条 统筹基金支付的住院医疗费由医保经办机构与定点医疗机构按月结算。

规定病种门诊医疗费由参保人员和用人单位垫付后,定期向医保经办机构结算。

第五十九条 建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,通过定期检查等多种形式,加强对基本医疗保险基金收缴、管理、支付的监督。

第六十条 劳动保障部门应会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查考核。对违反规定的定点医疗机构、定点药店,劳动保障部门可视不同情况,责令其限期改正,直至取消定点资格。

第六十一条 医保经办机构应建立相应的基本医疗保险管理检查组织,并制定具体管理措施和考核办法,每季对定点医疗机构、定点药店进行监督检查,及时发现和解决问题,并将检查情况向社会公布,逐步规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为。

第六十二条 药品监督管理部门应根据国家和省有关规定,组织有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。

第六十三条 用人单位和参保人员不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。对拒缴、逾期不缴、少缴基本医疗保险费或其他违反本规定的行为,由劳动保障部门或地方税务部门按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处理。

第六十四条 参保人员利用不正当手段,转借、冒用基本医疗保险证(卡)或伪造、涂改处方、费用单据等凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的,除追回相应的经费外,情节严重的,予以通报,并收回基本医疗保险证(卡),暂停其享受基本医疗保险待遇。

任何单位和个人在基本医疗保险中的违纪违法行为,由有关部门视其情节轻重追究责任人和领导者的行政、经济和法律责任。

第八章 附  则

第六十五条 市人民政府可根据国民经济的发展和基本医疗保险制度运行情况,经省政府核准,对医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴作适时调整。

第六十六条 基本医疗保险诊疗项目、乙类目录药品支付比例和服务设施标准、转院、转诊及有关项目的审批、报销等办法,由市劳动保障部门另行制定。

第六十七条 市劳动保障部门应根据本规定制定实施细则和有关配套政策。

第六十八条 本规定由杭州市劳动保障部门负责解释。

第六十九条 本规定自二〇〇一年四月一日起施行。

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