为加强医保基金监管工作，结合我市医疗保障工作实际，制定了《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》（以下简称《意见》）,现就该政策有关内容解读如下：

一、《意见》制定的背景和意义

国家医保局成立以来，高度重视基金监管工作，先后发布了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》、《关于印发

我市自医保制度建立以来，截止2019年10月底，全市共有定点医药机构6912家，参保人员达1024万人，医保基金运行总体较为平稳，但在经济存在下行压力、群众医疗需求呈刚性增长趋势的背景下，医保基金可持续压力不容忽视，当前仍有个别定点医药机构存在过度医疗、收费不规范甚至提供虚假医疗服务等欺诈骗保行为，因此加强医保基金监管刻不容缓，必须采取有效措施，确保医保基金安全、高效、可持续运行。

二、《意见》制定的依据

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”第八十八条规定“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》（市政府令第297号）第三条规定，市社会保险行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。

2017年6月，国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）指出，改革需强化医保对医疗行为的监管，医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

2018年11月，国家医疗保障局印发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）指出，各级医保基金监管部门要加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，依法依规严厉查处各种违法违规行为。

《意见》依据以上文件精神，结合我市工作实际，贯彻国家和省有关文件规定制定。

三、《意见》的实施目标

落实各区、县（市）人民政府相关领导责任、管理责任和监督责任，并压实各部门的职责，共同推进我市的医保基金监管工作，确保医保基金安全、高效、可持续运行。

四、《意见》的基本原则

一是落实各部门的医保监管职责。医保部门是主要责任部门，负责制度建设、组织协调、案件查处等相关工作；人力社保部门负责加强对虚构劳动关系的监管；卫生健康部门负责加强对机构和医护人员的监管，规范机构医疗行为；民政部门负责规范医养结合机构审批备案工作，加强对医养结合机构的监管工作；市场监管部门负责加强对医药机构药品耗材、购销记录、凭证保存等监督检查；公安部门负责加大对骗保案件的查处力度；财政部门保障医保收支、建设相关经费。

二是加强各部门协调联动。各部门建立健全联合执法制度，开展联合监督检查，要加强部门信息互通共享，进一步完善畅通行刑衔接工作机制。

三是落实基金监管属地责任。充分发挥政府主导作用，各级政府应加强对属地参保人员就医购药行为的监督管理，落实相关领导、管理和监督责任。

四是建立健全追究制度。市医疗保障局强化督查督办，对失职失责、监管不力导致骗保违法案件处理不及时、不到位的地区，市医疗保障局要约谈当地医疗保障部门，并将有关情况通报当地政府。

五、《意见》的重点任务

一是规范协议管理。加强协议管理、协议谈判，推进协议管理记分制度，积极探索补充协议形式。充分发挥检查考核的导向作用，将协议管理记分与检查考核扣分相挂钩，明确了年度考核不合格的退出机制。建立医保年度检查考核评定机制，对不同等次的定点医药机构实施降低次年度医疗费按月预拨比例和下调次年预算额度指标、上调次年度年终考核清算的超支分担系数等做法。深化医保支付方式改革，推进在总额预算管理下的DRGs点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的复合式支付方式改革探索。加强医保医师协议管理，对违反协议管理的医保医师除进行记分外，对严重违反协议约定的医保医师，与其解除医保医师协议。

二是明确打击重点。坚决打击药品价格不合理上涨行为，通过协议约定、专项整治等方式遏制药品价格虚高。严厉打击以不正当利益诱导病种门诊和慢性病的就医配药的违规行为。坚决打击医养结合机构以医代养的违规行为。

三是强化执法监督。加大查处力度，针对不同监管对象，聚焦重点、分类打击。加强处罚力度，对骗保行为处以行政处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任，对公职人员存在医保违规行为的，按规定作出相应处分决定。形成多层次监管体系，建立完善“双随机、一公开”检查、专项检查、飞行检查等监管方式，并结合第三方监管形成多层次监管体系。落实举报奖励制度，发动社会力量共同监督。畅通举报投诉渠道，对符合举报奖励条件的，给予最高不超过10万元的奖励。

六、《意见》的保障机制

基金监管工作涉及面广、任务艰巨，具有长期性和复杂性，需要各级地方政府和相关部门坚持不懈、持之以恒的共同协作。

一是加强组织领导。各级政府要落实工作责任，加强组织领导，将医疗保障基金监管工作作为各地重点工作纳入议事日程。各地医疗保障部门做好牵头抓总，根据辖区实际情况，整体谋划制度设计，及时组织制定各地行动计划。各有关部门要明确责任分工，强化协作联动，细化落实政策，着力推进医疗保障基金监管联动体制机制。

二是要加强创新机制。不断完善医保智能审核监管系统，实现实时全过程监管，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况。同时需加强“互联网+监管”建设，逐步推进人脸识别、药品监管码、视频实时监控等实时监管系统，实现全流程监控。此外，通过强化医保大数据监管应用，积极探索建立智能稽查系统，提高精准打击力度。

三是要加强宣传引导。加强医保基金安全宣传力度，重点加强对典型案例以及医保法规政策、医疗保障经办服务的宣传，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，同时加强舆论引导，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。

七、《意见》的适用范围

《意见》适用于本市各级政府、各级医疗保障部门对定点医疗机构及参保人员开展医保监管工作。本《意见》中的监管联动机制，涉及各级纪委（监委）、检察院、公安机关、法院、人力社保、卫生健康、民政、市场监管、财政等部门。

八、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：杭州市医疗保障局

解读人：蔡呈曦，联系电话：87082685。