一、《杭州市县域医共体医保支付方式改革实施细则》（以下简称《实施细则》）出台的依据是什么？

答：依据《国务院办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和浙江省医疗保障局等5部门印发《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）制定本《实施细则》。

二、本次支付方式改革的目标是什么？

答：按照省医疗保障局等五部门的统一要求，我市医保基金支出年增速原则上不超过10%，到2022年，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。2019年，医共体支付方式改革全面启动，进一步完善总额预算管理，制定按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）及其付费点数计算办法。2020年，医共体支付方式改革全面实施，在总额预算管理下的多元复合式支付方式基本建成。2021年，医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。

三、纳入政策管理范围的定点医药机构有哪些？

答：纳入政策管理范围的定点医药机构为全市所有定点医药机构，未参与医共体建设的其他定点医药机构的医保支付方式改革，参照本《实施细则》执行。

四、为推进支付方式改革将采取哪些措施？

答：一是加强医保基金预算管理，防范化解医保基金运行风险。坚持以医保基金预算管理为基础，科学编制并严格执行医保基金收支预算，合理优化基金支出结构，将医保支付方式改革覆盖全市所有定点医药机构。二是明确医保支付方式实施分类改革，激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力。根据省有关要求，结合本市实际，在现有医保支付方式基础上，加快推进在总额预算管理下的DRGs点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的复合式支付方式改革。突出强调分步骤推行DRGs点数法付费。鼓励医疗机构加强内部管理，多使用性价比高的药物和材料，减少不必要的检查，节约医疗成本，增加医疗机构收入，提高医生薪酬水平，鼓励医生成为人民群众健康和医保基金的“双守门人”。三是协同推进“三医联动”，提升人民群众获得感和安全感。强调部门协作，建立健全一系列的协同配套机制，深化医保领域“最多跑一次”改革，支持促进分级诊疗，推进医疗服务价格改革，健全医药机构评价体系和管理机制，提高医保监管能力，减少过度医疗、欺诈骗保的发生。

五、什么是医保支付方式分类改革？

答：在现有医保支付方式基础上，加快推进在总额预算管理下的DRGs点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的复合式支付方式改革探索。对住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

六、什么是DRGs点数法付费？

答：DRG是疾病诊断相关分组英文（Diagnosis Related Group）开首字母的缩写。是指根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。通常情况下，涉及DRG的体系、设计和管理，不加“s”，在涉及DRG具体分组时，会加上代表复数的“s”。DRGs主要适用于短期急性住院病例的医保付费，门诊服务、康复服务、长期照护、精神病住院服务等，需运用其他类型的付费工具。借助于DRG分组和指标评价分析，通过MDC（主要疾病分类）科系之间比较，可综合评价各医院各大类学科和子学科的服务范围、技术难度、服务效率和医疗质量，并可及时发现过渡医疗、分解住院等不规范的医疗服务行为问题。

2016年，我省金华市开展了基本医疗保险“病组点数法”付费试点，即在医保基金总额预算下，将住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRGs）进行分组，同时引入“点数法”，将各种住院医疗服务的费用折算成点数，年底将基金预算总额除以统筹区医疗服务总点数确定每个点的实际价值，每家医院总点数乘以点值计算出每家医院的当年的医疗费用，建立“医保定工分、医院挣工分”的医保支付激励制度。目前，我省金华市、衢州市、台州市和温州市都已开展了DRGs点数法付费试点。

七、如何实行DRGs点数法？

答：根据省统一部署，全市统一协调推进住院医疗费DRGs点数法付费。市级统一建设DRGs点数法付费相关项目，项目及所需相关工作经费由同级财政承担。在完成试点定点医疗机构疾病分组目录、病组点数测算以及模拟运行评估后，按DRGs点数法付费。

八、对哪些病种开展按床日付费？

答：选取若干定点医疗机构作为试点，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗的疾病，考核评估平均住院天数、日均费用及疗效，实行按床日付费。

九、对按人头付费有什么考虑？

答：优先将已签约参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；逐步探索对未签约的参保人员按区域包干医疗费。

（市医保局、“12345”市长公开电话受理中心联合供稿）